Schwangerschaft mit Einschränkungen

Hintergrund

Tachykarde Herzrhythmusstörungen in der Schwangerschaft stellen die Behandler:innen vor verschiedene Herausforderungen: eine veränderte Physiologie des Herz-Kreislauf-Systems, eingeschränkte Möglichkeiten in der Pharmakotherapie und eine möglichst risikoarme Behandlung für Mutter und Kind erfordern ein strukturiertes Vorgehen, interdisziplinäre Zusammenarbeit und individualisierte Therapieansätze.

Fallbericht

Wir berichten über den Fall einer Patientin in der 25. Schwangerschaftswoche, welche wir mit anhaltender Schmalkomplextachykardie übernahmen. Im Vorfeld waren ein erfolgloser Therapieversuch mit Betablockern und eine elektrische Kardioversion mit Frührezidiv erfolgt.

Die Übernahme erfolgte in stabilem Zustand der Mutter und des Kindes bei unauffälligem Kardiotokogramm (CTG). Im 12-Kanal-EKG zeigte sich eine short-RP-Tachykardie mit negativer P-Welle in Ableitung I und wechselnder Herzfrequenz um 160-200/min (Abbildung 1).

Abbildung 1: Anfalls-12-Kanal-EKG

Unter dem Verdacht einer incessant fokalen atrialen Tachykardie aus dem linken Vorhof und bei eingeschränkter linksventrikulärer Ejektionsfraktion (LVEF) von 45% im Sinne einer Tachykardiomyopathie initiierten wir eine antiarrhythmische medikamentöse Therapie mit Flecainid in Kombination mit Verapamil. Nach Konversion in den Sinusrhythmus rezidivierte die Tachykardie am Folgetag, sodass bei zunehmender klinischer Verschlechterung in Rücksprache mit der Geburtshilfe und der Anästhesie der Entschluss zur elektrophysiologischen Untersuchung (EPU) und Ablation fiel.

In der zunächst non-fluoroskopisch durchgeführten EPU zeigte sich nach Sondierung des Koronarsinus (CS) die früheste Aktivierung in CS1/2 mit verlängertem rechtsatrialen post-pacing-Intervall, sodass der intraprozedurale Entschluss zur Transseptalpunktion mit linksatrialem Mapping fiel. Diese wurde unter Einsatz von minimaler Durchleuchtung durchgeführt – die Uterusdosis betrug <<0,001 mSv.

Im linksatrialen Aktivierungsmap (hochauflösend, EnSite NavX™ mit Advisor™ HD Grid) zeigte sich unter verschiedenen Tachykardiezykluslängen (300-400 ms) in allen Maps die früheste Erregung in der Nähe des linken Vorhofohres (LAA). Das Map wurde unter vorsichtiger Sondierung des LAA mit dem Ablationskatheter vervollständigt. Die früheste Erregung (-75 ms) wurde an der Spitze des LAA registriert. Radiofrequenzablationen (high power short duration) unter Monitoring des Anpressdrucks (mit TactiCath™) an dieser Stelle führten zur Terminierung der Tachykardie.

Abbildung 2: Linksatriales Aktivierungs-Map mit EnSite NavX™ und Ablationsläsionen an der Spitze des LAA, welche zur Terminierung der Tachykardie führten

Das Überwachungsintervall und die weiteren geburtshilflichen Kontrollen waren unauffällig, sodass die Patientin nach 5 Tagen bei normalisierter LV-EF und beschwerdefrei ohne antiarrhythmische Dauermedikation nach Hause entlassen werden konnte.

Schlussfolgerung

Die Behandlung tachykarder Herzrhythmusstörungen in der Schwangerschaft sollte interdisziplinär und unter besonderer Berücksichtigung der individuellen Umstände erfolgen. Bei beginnender Herzinsuffizienz unter ausgeschöpfter medikamentöser Therapie ist eine Ablation häufig unumgänglich. Um eine ausreichende Sicherheit zu gewährleisten, sollte peri- und intraprozedural auf etablierte Methoden zurückgegriffen werden. In unserem Fall erfolgte die Transseptalpunktion unter Einsatz einer minimalen Strahlendosis, welche kein erwartbares Risiko für Mutter und Kind darstellt.