1Robert-Bosch-Krankenhaus Kardiologie und Angiologie Stuttgart, Deutschland; 2Robert-Bosch-Krankenhaus Radiologie und Nuklearmedizin Stuttgart, Deutschland; 3Robert-Bosch-Krankenhaus Herz- und Gefäßchirurgie Stuttgart, Deutschland; 4Robert-Bosch-Krankenhaus Anästhesie und operative Intensivmedizin Stuttgart, Deutschland
Zur Behandlung einer hochgradigen, symptomatischen Trikuspidalklappeninsuffizienz (TI) haben sich in den letzten Jahren neben den chirurgischen Optionen interventionelle Verfahren etabliert. Am meisten untersucht ist das transkatheter edge-to-edge-repair-Verfahren (TEER), bei dem über eine transfemoral eingebrachte Klammer die Segelenden der Trikuspidalklappe adaptiert werden. Es gibt jedoch anatomische Situationen, bei denen dieses Verfahren ungeeignet ist. Dies betrifft insbesondere sehr große Koaptationslücken, sondeninduzierte Trikuspidalklappeninsuffizienzen sowie schlechte Visualisierung der Segel im TEE. In diesen Fällen gibt es zur Verbesserung der Symptomatik die Möglichkeit einer bicavalen, heterotopen Klappenimplantation (CAVI) mit transfemoraler Einlage jeweils einer Klappenprothese in die vena cava superior (VCS) sowie vena cava inferior (VCI). Hierzu stehen cavale Prothesen zur Verfügung (TricValve®, Fa. Producs & Features®). Die Datenlage ist jedoch aktuell noch gering. In einer Verlaufsstudie bei kleinem Kollektiv zeigte sich eine signifikante Verbesserung der NYHA-Klasse sowie des KCCQ-Scores. Die Größe der Klappenprothesen wird zunächst anhand einer cavalen CT-Angiographie bestimmt. Die Implantation der selbstexpandierenden Prothesen erfolgt über einen femoralen Venenzugang. Die Fixierung über Radialkräfte. Die Komplikationsrate ist insgesamt gering.
Fallbericht:
78-jähriger Patient mit massiver, symptomatischer (NYHA III) Trikuspidalklappeninsuffizienz. An Vorerkrankungen leidet der Patient unter chronischer Niereninsuffizienz, Diabetes mellitus sowie pers. Vorhofflimmern. Es besteht ein Z.n. biologischem Aortenklappen- sowie Ao. asc.-Ersatz sowie Schrittmacherimplantation bei AV-Block III°. Es besteht nur eine geringe pulmonale Hypertonie (PAPs 37mmHg) sowie noch eine gute Rechtsherzfunktion (TAPSE 22mm). Im Screening-TEE fand sich eine sondeninduzierte TI mit Konnektion der Sonde an das septale Segel, weshalb eine TEER nicht möglich erscheint. Ein kardiochirurgisches Vorgehen wurde bei hohem Risiko (EuroScore II 5,32%, TriScore 8%) in der Heart-Team-Konferenz abgelehnt. Bereits während der Rechtsherzkatheteruntersuchung zeigte sich eine akzessorische linke obere Hohlvene, die mittels CT bestätigt wurde. Diese mündet ebenfalls wie die rechte obere Hohlvene in den rechten Vorhof. Es wurde sich aufgrund fehlender Alternativoptionen zu einer CAVI-Prozedur entschlossen.
Nach CT-Auswertung waren alle drei Hohlvenen von Größe und Anatomie für ein verfügbares Klappensystem geeignet. Es erfolgte unter Vollnarkose und TEE-Guiding zunächst die Implantation einer 25mm-Prothese in die linke VCS, danach eine 25mm-Prothese in die rechte VCS. Die Schrittmachersonden wurden zwischen Prothese und VCS fixiert. Schlussendlich erfolgte noch die Implantation einer 35mm-Prothese in die VCI (Abb1). Eine abschließende fluoroskopische Darstellung des RA zeigte eine komplette Abdichtung aller Prothesen. Der systolische Druckunterschied RA/IVC betrug nach Implantation 31mmHg (Abb2). Der Patient wurde unmittelbar postinterventionell extubiert und am vierten postoperativen Tag entlassen. Eine abschließende CT zeigte eine regelrechte Lage aller 3 Prothesen (Abb3).
Zusammenfassung:
Auch bei dem seltenen Fall einer persistierenden VCS mit hochgradiger TI, die keiner TEER oder operativen Verfahren zugänglich ist, kann zur Verbesserung der Symptomatik eine tricavale heterotope Klappenimplantation mit gutem Primärergebnis durchgeführt werden.