1Helios-Klinikum Erfurt 3. Medizinische Klinik – Kardiologie Erfurt, Deutschland; 2Helios-Klinikum Erfurt Kardiologie & Internistische Intensivmedizin Erfurt, Deutschland; 3HELIOS Kliniken Blankenhain Innere Abteilung, Kardiologie und Schlafmedizin Blankenhain, Deutschland; 4Helios-Klinikum Erfurt Allgemeine und Interventionelle Kardiologie und Rhythmologie Erfurt, Deutschland; 5Helios-Klinikum Erfurt Abteilung für Rhythmologie und Invasive Elektrophysiologie Erfurt, Deutschland
Ein 65-jähriger Mann mit vorbestehender HFrEF stellt sich aufgrund von zunehmender Dyspnoe im Rahmen einer kardialen Dekompensation vor. Wenige Wochen zuvor war CRT aufgrund einer Device-Infektion explantiert worden. Klinisch fiel initial zusätzlich zu Ödemen beider Unterschenkel weiterhin eine Schwellung des linken Arms auf, die im Rahmen der Aufnahme nebenbefundlich beschrieben wurde aber diagnostisch schwierig einzuordnen war.
Darüber hinaus zeigte der Patient akut beidseitige Pleuraergüsse bei hypoxischer respiratorischer Insuffizienz, sowie Aszites und eine akute Stauungsleber und beginnender Cirrhose cardiaque.
Auskultatorisch fiel weiterhin ein charakteristisches systolisches crescendo- diastolisches decrescendo- Geräusch („Maschinengeräusch“) vor allem parasternal links im Bereich des 2-3 ICR auf. Die hieraufhin durchgeführte echokardiographische Untersuchungen zeigen eine hochgradige Trikuspidalklappeninsuffizienz (TI) als zunächst vermuteten Auslöser der Dekompensation.
Eine diuretische Therapie mittels Furosemid-Perfusor führte trotz erhaltener Nierenfunktion zu keiner anhaltenden Besserung der Symptomatik des Patienten und nur protrahierter Rekompensation. Im Rahmen der weiteren diagnostischen Abklärung wurde eine Rechtsherzkatheteruntersuchung mit Stufenoxymetrie durchgeführt. Bei normwertigem pulmonal-arteriellem Druck und pulmonalvaskulärem Widerstand zeigte sich anhand eines erhöhten pO2 in der V. cava superior und linken V. brachiocephalica eine Arterialisierung des venösen Blutes aufgrund eines Links-Rechts-Shunts mit einem Qp/Qs von 2.
Ein CT sowie eine Angiographie bestätigen den Verdacht auf eine AV-Fistel zwischen Arteria carotis communis und der Vena brachiocephalica links, welche sich am ehesten nach Infektion des CRT-D-Devices mit Extraktion der infizierten Schrittmachersonden, d.h. iatrogen gebildet hatte.
Nach Verschluss der Fistel mittels Implantation eines gecoverten Stents in die Arteria carotis communis links war nun eine zügige kardiale Rekompensation des möglich. Die Rechtsherzinsuffizienz sowie die TI waren innerhalb weniger Tage vollständig regredient und der Patient konnte – ohne spezifische interventionelle Therapie an der Trikuspidalklappe – im NYHA Stadium II entlassen werden.
Fazit: Eine sorgfältige diagnostischen Abklärung bei Patienten mit hochgradiger TI oder Rechtsherzinsuffizienz umfasst unverändert neben modernen Bildgebungsverfahren auch weiterhin die Rechtsherzkatheteruntersuchung mit Oxymetrie, um relevante Shunts oder Shuntvitien zu erkennen und in das Therapiekonzept der Klappenerkrankung einzubeziehen