1Klinikum Fürth Med. Klinik I - Kardiologie Fürth, Deutschland
Patientenvorstellung
Ein 44-jähriger Patient wurde aufgrund rezidivierender Synkopen zur weiteren Diagnostik stationär aufgenommen. Weder kardiale Vorerkrankungen noch eine positive Familienanamnese für strukturelle Herzerkrankungen lagen vor. Während des Krankenhausaufenthalts trat ein dokumentierter Sinusarrest auf.
Diagnostik
Elektrolytstörungen und eine akute Lyme-Karditis wurden ausgeschlossen. Echokardiografisch ergab sich ein normwertiger Befund. Invasiv wurde eine relevante Koronarstenose ausgeschlossen und eine Kardio-Magnetresonanztomografie ergab keinen Hinweis auf strukturelle Herzerkrankung. Bei der Kipptischuntersuchung konnte eine Synkope bei vagal induziertem AV-Block III mit kardioinhibitorischer Komponente und teilweise Sinusarrest reproduziert werden. Ein Atropintest, durchgeführt mit 0,04 mg/kg i.v. über 15 Minuten, führte zu einem Anstieg der Herzfrequenz um mehr als 25 %, was auf eine normale Funktion des Sinusknotens hinweist.
Therapie
Da konservative Maßnahmen keine Besserung zeigten und der Patient eine Schrittmacherimplantation ablehnte, wurde eine Cardioneuroablation (CNA) durchgeführt. Unter Verwendung eines Multielektroden-Mapping-Katheters (HD Grid D-AVHD-DF16, 8F, Abbott, Chicago, IL, USA) und des Ensite Mapping Systems (EnSite Precision™ System, Abbott) wurde ein 3-D elektroanatomisches Mapping erstellt.
Abnormale Elektrogramme, die mit ganglionierten Plexi (GP) korrelieren, wurden markiert und dienten als Zielstruktur für die Ablation, welche mit dem Tacticath Ablationskatheter (SE 8 FR A-TCSE-DF) durchgeführt wurde (25-30 Watt, 2868 Sekunden). Der Ablationserfolg wurde anhand der Eliminierung der fragmentierten Elektrogramme gemessen. Der Patient erhielt eine 2-monatige Antikoagulationstherapie. Der postprozedurale Atropintest war negativ, was auf eine erfolgreiche Modulation der parasympathischen Innervation der GP hindeutete.
Nachsorge
Vier Wochen nach der CNA berichtete der Patient von einer verbesserten Lebensqualität ohne erneute Synkopen. Laut der aktuellen Leitlinie der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) besteht bei über 40-jährigen Patienten mit symptomatischen, vagalen Synkopen und positivem Kipptischtest eine Schrittmacherindikation. Bei anfänglicher Ablehnung wurde im Falle eines erneuten Auftretens der Symptome die Schrittmacherimplantation als Therapie der Wahl erörtert, einschließlich der Möglichkeit einer HIS-Bündel Stimulation (Klasse II B).
Schlussfolgerungen
Die Cardioneuroablation kann eine geeignete Behandlungsoption für junge Patienten mit vagal vermittelter Synkope bei AV-Block III oder Sinusarrest darstellen, um die frühzeitige Schrittmacherimplantation zu vermeiden, wenn alternative Maßnahmen keine Verbesserung bringen. Da es an randomisierten Studien mangelt, wird der Nutzen weiterhin diskutiert; die CNA ist derzeit keine leitliniengerechte Therapie. Die Literatur ist sich einig, dass die CNA übermäßige vagale Aktivierung und die Dysbalance zwischen parasympathischer und sympathischer Aktivität verhindern kann. Bei der Auswahl der Patienten ist besondere Sorgfalt geboten; insbesondere strukturelle Herzerkrankungen, intrinsische Sinusknotenerkrankungen und infrahissäre Leitungsstörungen müssen vor Ablation ausgeschlossen werden.