Der Terminus „Medizin“ steht für die Wissenschaft der Vorbeugung, Erkennung und Behandlung von Krankheiten. In einem System mit begrenzten Ressourcen und ökonomischen Rahmenbedingungen gilt es, diese einzelnen Teilaspekte der Medizin hinsichtlich ihrer Effizienz für den Einzelnen und die Gesellschaft als Ganzes gegeneinander abzuwägen. Diesbezüglich hat ein kürzlich im European Journal of Epidemiology erschienener Artikel mit dem Titel „The underwhelming German life expectancy“ Aufmerksamkeit auf sich gezogen.(1) Jasilionis und Kollegen zogen auf Basis von Daten aus der „Human Mortality Database“ und der „WHO Mortality Database“ den Schluss, dass die Lebenserwartung in Deutschland im Vergleich zu anderen OECD-Ländern mit vergleichbar hohem Einkommen und gemessen an den Gesundheitsausgaben weniger stark ansteige. Dies sei möglicherweise auf einen hohen Anteil an kardiovaskulärer Mortalität und auf suboptimale Prävention in Deutschland zurückzuführen.
Mittlerweile hat das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) ein Impulspapier zur Früherkennung und Versorgung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen veröffentlicht, in dem vier Handlungsfelder identifiziert werden, die zur Verbesserung der kardiovaskulären Gesundheit in Deutschland beitragen sollen.(2) So umfassen die vorgeschlagenen Maßnahmen unter anderem eine Verbesserung der Früherkennung bei Kindern/Jugendlichen und Erwachsenen beispielsweise mittels eines Lipid-Screenings zur Identifizierung der familiären Hypercholesterinämie (FH).
Als Reaktion folgte öffentliche Kritik hinsichtlich fehlender Durchführbarkeit, zu niedriger Effizienz und hoher Kosten entsprechender Screeningmaßnahmen.(3, 4) Ein wesentlicher Kritikpunkt konzentrierte sich auf die fehlende Evidenz für Früherkennungsuntersuchungen. Angeführt wurde unter anderem eine systematische Übersichtsarbeit, die im wesentlichen Lebensstilmodifikationen untersuchte und nicht mortalitätssenkende pharmakologische Interventionen.(5) Die untersuchten Studien allerdings datieren 20 Jahre vor Zulassung des ersten Statins und 10 Jahre vor Einführung von ACE-Inhibitoren – Medikamente mit einer relativen Mortalitätsreduktion von bis zu 24% für Statine in der Primärprävention kardiovaskulärer Erkrankungen und von ca. 20% für ACE-Inhibitoren in der Therapie der Herzinsuffizienz.(6-8) Auch die genetische Testung als wesentlicher Bestandteil der Diagnosestellung einer FH, HbA1c als Screeningparameter für Diabetes oder brain natriuretic peptide (BNP) als Screeningparameter für die asymptomatische Herzinsuffizienz standen zum Zeitpunkt der Durchführung dieser Studien nicht zur Verfügung. Insofern ist die Übertragbarkeit dieser Ergebnisse in die Gegenwart nicht möglich.
Hinsichtlich der (Kosten-)Effizienz eines systematischen Lipid-Screenings im Kindesalter muss konstatiert werden, dass keine klinische Studie einen entsprechenden Effekt des Screenings bei Kindern und Jugendlichen wird abbilden können. Ein Kind, bei dem heute die Diagnose einer FH gestellt wird, wird die klinische Manifestation einer relevanten kardiovaskulären Erkrankung in aller Regel frühestens in 30 Jahren erleben.(9) Trotzdem zeigen schon jetzt Langzeit-Daten von Kindern mit familiärer Hypercholesterinämie, die mit Statinen behandelt wurden, im Vergleich zu unbehandelten Kindern eine erhebliche Risikoreduktion für das Auftreten einer kardiovaskulären Erkrankung: Von den 156 unbehandelten Patienten starben 11 vor dem 40. Lebensjahr an Herzinfarkten, aus der behandelten Gruppe niemand (10). Die (Kosten-)Effizienz eines Lipid-Screenings bei Kindern ist somit nur eine Frage der Prävalenz, welche für die FH mit ca. 1:250 hoch ist. (11) In dieses Feld muss die moderne Medizin in einem hochentwickelten Land investieren, zumal gerade die Kombination eines systematischen Screenings mit einem Kaskaden-Screening zu (Kosten-)Effizienz führt.(9, 12) Letztlich werden so im Durchschnitt pro identifiziertem Kind ein Erwachsener mit FH zusätzlich identifiziert.(13) Nachdem das pädiatrische FH-Screening 2021 vom Best-Practice-Portal der Europäischen Kommission für öffentliche Gesundheit als eine der wichtigsten Praktiken zur Primärprävention anerkannt wurde, wird auf europäischer Ebene ein systematisches Programm zur Früherkennung von FH empfohlen, welches auf die präventive Erkennung und Behandlung im Kindesalter abzielt.(9, 14, 15) Die aktuell in Deutschland formulierten Maßnahmen, nämlich die Anamnese hinsichtlich FH als Screeningkriterium innerhalb der J1 durchzuführen, sind nicht gleichzusetzen mit einem solchen systematischen Lipid-Screening, da hierdurch bis zu 9 von 10 Kindern mit FH schlichtweg nicht identifiziert werden.(16, 17)
Es bleibt die Frage, was die beste verfügbare Evidenz für (Kosten-)Effizienz von Screening-Untersuchungen kardiovaskulärer Erkrankungen und Risikofaktoren ist. Hierzu ist festzuhalten: Der Zusammenhang zwischen modifizierbaren kardiovaskulären Risikofaktoren wie arterieller Hypertonie und Hypercholesterinämie und der Inzidenz von kardiovaskulären Ereignissen ist in großen Bevölkerungsstudien bewiesen.(18, 19) Das Risiko für das Auftreten von kardiovaskulären Risikofaktoren ist abhängig von der Ausprägung des Risikofaktors und der Zeit, der der Patient diesem Risikofaktor ausgesetzt ist.(20, 21) Die Behandlung von modifizierbaren Risikofaktoren ist prognoseverbessernd,(22, 23) Modelle zur Primärprävention kardiovaskulärer Erkrankungen zeigen in anderen europäischen Ländern ganz überwiegend Kosteneffektivität.(9, 24, 25) Die Effektivität der Behandlung kardiovaskulärer Risikofaktoren in der Primär- und Sekundärprävention kardiovaskulärer Erkrankungen bedeutet im Umkehrschluss nicht, dass die gesamte Bevölkerung unselektiert gescreent werden sollte: Da wir wissen, wer in der Bevölkerung ein erhöhtes Risiko hat und in welchem Alter nach welcher Erkrankung zu screenen ist, sind die Früherkennungsmaßnahmen nach Risiko und Alter gestaffelt.(26)
Weitere Kritik bezieht sich auf mögliche negative Effekte von Früherkennungsverfahren. Eine in diesem Zusammenhang zitierte Studie zu Herzgeräuschen bei Kindern und Auswirkungen auf das Verhalten dieser nach Kenntnis des Befundes stammt aus dem Jahr 1967, mindestens 15 Jahre bevor die transthorakale Echokardiographie flächendeckend zur Verfügung stand, was die Ergebnisse dieser Studie nicht in die heutige Zeit übertragbar macht.(27) Interessanterweise zeichnet eine weitere, im gleichen Zusammenhang genannte Arbeit ein anderes Bild, nach dem Kinder und Erwachsene, bei denen eine familiäre Hypercholesterinämie diagnostiziert wurde über keine Belastungen, sondern teilweise sogar positive Aspekte durch das Screening und die Diagnose der FH berichteten.(28-31)
Auch das Konfliktpotential hinsichtlich des Abschlusses einer Krankenversicherung nach der frühen Diagnose einer FH muss ernst genommen werden, darf aber nicht dazu führen, dass man deshalb auf die Detektion dieser potentiell lebensbedrohlichen Erkrankung verzichtet: Für die Aussage dass „…der Schaden durch Überdiagnostik immer bestehe…“ besteht aktuell jedenfalls im Hinblick auf das Screening der FH keine Evidenz.(32)
Hinzu kommt, dass die vorgeschlagenen Maßnahmen nicht in Konkurrenz, sondern als komplementär zu der zurecht geforderten Verhältnisprävention zu sehen sind. Der berechtigte Einwand hinsichtlich der begrenzten Ressource „ärztliche Arbeitszeit“ ist in Anbetracht des fortschreitenden Fachkräftemangels im Gesundheitswesen nicht unerheblich. Diese Frage, ebenso wie die Ausgestaltung der Verhältnisprävention sind jedoch nicht primär Aufgabe der medizinischen Fachgesellschaften, sondern der Politik, die mit der Stärkung der Digitalisierung und der Auslagerung von Screeninguntersuchung in den nicht-ärztlichen Bereich bereits entsprechende Konzepte gegen den Fachkräftemangel vorgestellt hat, die es nun umzusetzen gilt.
Zusammengefasst besteht auch unabhängig von der Beobachtung einer in Deutschland erhöhten kardiovaskulären Mortalität gute Evidenz für die Effektivität der Primärprävention kardiovaskulärer Erkrankungen. Dies gilt insbesondere auch für die durch die Nationale Herzallianz (NHA) vorgeschlagenen Maßnahmen zur FH. Die Kritik an den vorgeschlagenen Maßnahmen basiert wesentlich auf Studiendaten, die in Ihrer Übertragbarkeit auf die heutige Versorgungssituation in Deutschland kritisch hinterfragt werden müssen. Die Primärprävention kardiovaskulärer Erkrankungen und damit auch die Sekundärprävention kardiovaskulärer Risikofaktoren sind in Verbindung mit anderen Maßnahmen wie der Verhältnisprävention, ein wichtiger, komplementärer Baustein zur Verbesserung der kardiovaskulären Gesundheit in Deutschland.
Veröffentlicht am 8. Dezember 2023
Literaturangaben:
1. Jasilionis D, van Raalte AA, Klüsener S, Grigoriev P. The underwhelming German life expectancy. European Journal of Epidemiology. 2023. doi:10.1007/s10654-023-00995-5
2. https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/146468/Erste-Ideen-fuer-Praevention-von-Herz-Kreislauf-Erkrankungen
3. https://observer-gesundheit.de/der-check-heiligt-die-mittel/
4. https://www.degam.de/positionspapiere-stellungnahmen
5. Krogsbøll LT, Jørgensen KJ, Gøtzsche PC. General health checks in adults for reducing morbidity and mortality from disease. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2019(1). doi:10.1002/14651858.CD009009.pub3
6. Flather MD, Yusuf S, Kober L, et al. Long-term ACE-inhibitor therapy in patients with heart failure or left-ventricular dysfunction: a systematic overview of data from individual patients. ACE-Inhibitor Myocardial Infarction Collaborative Group. Lancet. 2000;355(9215):1575-81. doi:10.1016/s0140-6736(00)02212-1
7. Taylor F, Huffman MD, Macedo AF, et al. Statins for the primary prevention of cardiovascular disease. The Cochrane database of systematic reviews. 2013;2013(1):Cd004816. doi:10.1002/14651858.CD004816.pub5
8. Ford I, Murray H, Packard CJ, Shepherd J, Macfarlane PW, Cobbe SM. Long-Term Follow-up of the West of Scotland Coronary Prevention Study. New England Journal of Medicine. 2007;357(15):1477-86. doi:10.1056/NEJMoa065994
9. Gidding SS, Wiegman A, Groselj U, et al. Paediatric familial hypercholesterolaemia screening in Europe: public policy background and recommendations. European journal of preventive cardiology. 2022;29(18):2301-11. doi:10.1093/eurjpc/zwac200
10. Luirink IK, Wiegman A, Kusters DM, et al. 20-Year Follow-up of Statins in Children with Familial Hypercholesterolemia. New England Journal of Medicine. 2019;381(16):1547-56. doi:10.1056/NEJMoa1816454
11. Schmidt N, Schmidt B, Dressel A, et al. Familial hypercholesterolemia in primary care in Germany. Diabetes and cardiovascular risk evaluation: Targets and Essential Data for Commitment of Treatment (DETECT) study. Atherosclerosis. 2017;266:24-30. doi:10.1016/j.atherosclerosis.2017.08.019
12. McKay AJ, Hogan H, Humphries SE, Marks D, Ray KK, Miners A. Universal screening at age 1-2 years as an adjunct to cascade testing for familial hypercholesterolaemia in the UK: A cost-utility analysis. Atherosclerosis. 2018;275:434-43. doi:10.1016/j.atherosclerosis.2018.05.047
13. Wald DS, Bestwick JP, Morris JK, Whyte K, Jenkins L, Wald NJ. Child-Parent Familial Hypercholesterolemia Screening in Primary Care. N Engl J Med. 2016;375(17):1628-37. doi:10.1056/NEJMoa1602777
14. Groselj U, Wiegman A, Gidding SS. Screening in children for familial hypercholesterolaemia: start now. Eur Heart J. 2022;43(34):3209-12. doi:10.1093/eurheartj/ehac224
15. Ray KK, Ference BA, Séverin T, et al. World Heart Federation Cholesterol Roadmap 2022. Global heart. 2022;17(1):75. doi:10.5334/gh.1154
16. Eissa MA, Wen E, Mihalopoulos NL, Grunbaum JA, Labarthe DR. Evaluation of AAP guidelines for cholesterol screening in youth: Project HeartBeat! American journal of preventive medicine. 2009;37(1 Suppl):S71-7. doi:10.1016/j.amepre.2009.04.008
17. Nordestgaard BG, Chapman MJ, Humphries SE, et al. Familial hypercholesterolaemia is underdiagnosed and undertreated in the general population: guidance for clinicians to prevent coronary heart disease: consensus statement of the European Atherosclerosis Society. Eur Heart J. 2013;34(45):3478-90a. doi:10.1093/eurheartj/eht273
18. Andersson C, Nayor M, Tsao CW, Levy D, Vasan RS. Framingham Heart Study. Journal of the American College of Cardiology. 2021;77(21):2680-92. doi:doi:10.1016/j.jacc.2021.01.059
19. Global Cardiovascular Risk C, Magnussen C, Ojeda FM, et al. Global Effect of Modifiable Risk Factors on Cardiovascular Disease and Mortality. N Engl J Med. 2023;389(14):1273-85. doi:10.1056/NEJMoa2206916
20. Domanski MJ, Wu CO, Tian X, et al. Association of Incident Cardiovascular Disease With Time Course and Cumulative Exposure to Multiple Risk Factors. Journal of the American College of Cardiology. 2023;81(12):1151-61. doi:doi:10.1016/j.jacc.2023.01.024
21. Domanski MJ, Tian X, Wu CO, et al. Time Course of LDL Cholesterol Exposure and Cardiovascular Disease Event Risk. Journal of the American College of Cardiology. 2020;76(13):1507-16. doi:doi:10.1016/j.jacc.2020.07.059
22. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists C. Pharmacological blood pressure lowering for primary and secondary prevention of cardiovascular disease across different levels of blood pressure: an individual participant-level data meta-analysis. Lancet. 2021;397(10285):1625-36. doi:10.1016/S0140-6736(21)00590-0
23. Cholesterol Treatment Trialists C, Fulcher J, O'Connell R, et al. Efficacy and safety of LDL-lowering therapy among men and women: meta-analysis of individual data from 174,000 participants in 27 randomised trials. Lancet. 2015;385(9976):1397-405. doi:10.1016/S0140-6736(14)61368-4
24. Barton P, Andronis L, Briggs A, McPherson K, Capewell S. Effectiveness and cost effectiveness of cardiovascular disease prevention in whole populations: modelling study. BMJ. 2011;343:d4044. doi:10.1136/bmj.d4044
25. McConnachie A, Walker A, Robertson M, et al. Long-term impact on healthcare resource utilization of statin treatment, and its cost effectiveness in the primary prevention of cardiovascular disease: a record linkage study. European Heart Journal. 2013;35(5):290-8. doi:10.1093/eurheartj/eht232
26. Tian F, Chen L, Qian ZM, et al. Ranking age-specific modifiable risk factors for cardiovascular disease and mortality: evidence from a population-based longitudinal study. EClinicalMedicine. 2023;64:102230. doi:10.1016/j.eclinm.2023.102230
27. Bergman AB, Stamm SJ. The morbidity of cardiac nondisease in schoolchildren. N Engl J Med. 1967;276(18):1008-13. doi:10.1056/NEJM196705042761804
28. Kusters DM, de Beaufort C, Widhalm K, et al. Paediatric screening for hypercholesterolaemia in Europe. Arch Dis Child. 2012;97(3):272-6. doi:10.1136/archdischild-2011-300081
29. Claassen L, Henneman L, van der Weijden T, Marteau TM, Timmermans DR. Being at risk for cardiovascular disease: perceptions and preventive behavior in people with and without a known genetic predisposition. Psychology, health & medicine. 2012;17(5):511-21. doi:10.1080/13548506.2011.644246
30. Meulenkamp TM, Tibben A, Mollema ED, et al. Predictive genetic testing for cardiovascular diseases: impact on carrier children. Am J Med Genet A. 2008;146a(24):3136-46. doi:10.1002/ajmg.a.32592
31. Smets EM, Stam MM, Meulenkamp TM, et al. Health-related quality of life of children with a positive carrier status for inherited cardiovascular diseases. Am J Med Genet A. 2008;146a(6):700-7. doi:10.1002/ajmg.a.32218
32. Søgaard R, Diederichsen A, Lindholt J. The impact of population screening for cardiovascular disease on quality of life. European Heart Journal Open. 2023;3(3). doi:10.1093/ehjopen/oead055
