Autorenschaft
Prof. Dr. Christian Meyer und Dr. Ann-Kathrin Kahle
Klinik für Kardiologie/Elektrophysiologie/Angiologie/Intensivmedizin, EVK Düsseldorf
Autorenschaft
Prof. Dr. Christian Meyer und Dr. Ann-Kathrin Kahle
Klinik für Kardiologie/Elektrophysiologie/Angiologie/Intensivmedizin, EVK Düsseldorf
Die intensivmedizinische Aufnahme eines 60-jährigen, männlichen Patienten mit einer ischämischen Kardiomyopathie bei einer koronaren 3-Gefäßerkrankung und Z.n. Hinterwandinfarkt vor 10 Jahren erfolgt im VT-Sturm mit multiplen ICD-Schock- sowie ATP-Abgaben bei >40 VT-Episoden. Vor einem Monat wurde bei rezidivierender VT mit mehrfachen Schockabgaben eine VT-Ablation im apiko-inferioren LV durchgeführt.
Bei nun aufgetretenem VT-Sturm wird eine Amiodaronaufsättigung begonnen. In einer Koronarangiographie zeigt sich kein Progress der bekannten KHK. Aufgrund weiterer VT-Episoden wird die Indikation zur Durchführung einer VT-Ablation gestellt und ein Kardio-CT mit anschließender Rekonstruktion eines 3D-Modells zur Prozedurplanung durchgeführt. In diesem zeigt sich ein ausgedehntes Areal einer Myokardausdünnung mit einer subendokardialen sowie transmuralen Narbe des baso- bis apiko-lateralen LVs (Abb. 1).
In der EPU kommt es wiederholt zum spontanen Auftreten einer VT (CL 414 ms, sup. Achse, neg. in I, V3-6, pos. in V1/2) mit Verdacht auf eine Lokalisation im apiko-lateralen LV. Während des intermittierend durchgeführten Aktivierungsmappings zeigt sich die früheste Aktivierung am lateralen Apex, es kommt jedoch mehrfach zur mechanischen Terminierung der VT. Eine Pseudodelta-Welle von 150 ms (Grenzwert ≥35 ms) sowie eine „intrinsicoid deflection time“ von 170 ms (Grenzwert ≥85 ms; Berruezo et al., 2004) deuten auf einen subepikardialen Ursprung hin (Abb. 2).
Aufgrund des großflächigen Areals einer Myokardausdünnung von <2 mm (Abb. 2) erfolgt bei bestehenden LAVAs und LPs eine ausgedehnte Substratmodifikation von endokardial, insbesondere apiko-lateral. Anschließend ist in der programmierten Stimulation keine VT mehr induzierbar.
Drei Jahre später erfolgt die erneute Vorstellung nach stattgehabter neuer klinischer VT mit adäquater ICD-Schockabgabe. Vorbereitend auf eine erneute VT-Ablation wird bei Verdacht auf Progress des arrhythmogenen Substrats eine weitere 3D-Rekonstruktion, basierend auf einem Kardio-CT, erstellt, welche eine sichtbare Homogenisierung des arrhythmogenen Substrats des baso- bis apiko-lateralen LVs als Resultat der erfolgreichen Indexablation zeigt (Abb. 3).
In der EPU kommt es zum spontanen Auftreten der klinischen VT (CL 270 ms, pos. in I, sup. Achse, pos. Konkordanz), welche jedoch hämodynamisch nicht toleriert wird. Bei Verdacht auf eine Lokalisation im infero-septalen LV und LAVAs und LPs eben hier erfolgt eine apiko-, mitt- und infero-septale Substratmodifikation sowie eine Ablation lateraler VT-Channels (Abb. 4).
Nach Ablation im Areal der lateralen Myokardausdünnung sowie an deren septaler Grenzzone ist anschließend keine VT mehr induzierbar. Seither ist der Patient klinisch beschwerdefrei und es ist zu keinen weiteren VT-Episoden gekommen.
Eine präprozedurale 3D-Bildgebung kann im Rahmen der Ablationsplanung, v.a. bei einem erwarteten komplexen arrhythmogenen Substrat, hilfreich sein. In diesem Beispiel ermöglicht sie die Visualisierung eines großflächigen Areals einer Myokardausdünnung. Bei nur begrenzt durchführbarem Aktivierungsmapping kann additiv mittels Pseudodelta-Welle und „intrinsicoid deflection time“ (=Intervall von der frühesten ventrikulären Aktivierung bis zum Peak der R-Zacke in V2) der Verdacht auf einen subepikardialen VT-Ursprung gestellt werden. Basierend auf den Informationen aus der 3D-Rekonstruktion wird anschließend die Entscheidung zur endokardialen Ablation getroffen. Dies zeigt, dass im Falle einer ausgeprägten Myokardausdünnung ein subepikardialer VT-Fokus erfolgreich mittels endokardialer Ablation behandelbar sein kann.
Schließlich kann eine wiederholte präprozedurale 3D-Bildgebung auch vor einer erneuten Ablation zur Visualisierung eines Progresses, in diesem Fall einer Homogenisierung des arrhythmogenen Substrats als Resultat der erfolgreichen Indexablation, sinnvoll sein. Auf diese Weise können potentiell neu entstandene VT-Channels in der 3D-Rekonstruktion visualisiert und anschließend im Rahmen der Ablation detektiert werden.