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„Komplexe Ventrikuläre Extrasystolie mit aortalem Ursprung“

Autorenschaft

 

Prof. Dr. Christian-H. Heeger1 und Maxim Didenko, MD2

1Department für Rhythmologie
 Asklepios Klinik Altona

2Herz- und Diabeteszentrum NRW
 Universitätsklinik der Ruhr-Universität Bochum   

Fallvorstellung

In der Rhythmussprechstunde wird eine 67-jährige Patientin mit repetitiven monomorphen ventrikulären Extrasystolen (VES) vorstellig. Die Patientin klagt über Dyspnoe NYHA IIb, Palpitationen und verminderte Belastbarkeit. Die weitere Anamnese ist bzgl. kardialer Erkrankungen leer. Eine medikamentöse Therapie mittels Bisoprolol hatte bisher keinen Erfolg gebracht. Im TTE ist bereits eine leichtgradig reduzierte linksventrikuläre Funktion nachweisbar. Im LZ-EKG zeigen sich 23 % monomorphe VES mit zum Teil Bigeminus.         

 

Abbildung 1: Monomorphe VES: Inferiore Achse, positive Konkordanz

 

Im 12-Kanal EKG zeigt sich die folgende Morphologie: Inferiore Achse (II, III, aVF: positiv), positive Konkordanz (V1-V6: positiv). Das EKG weißt auf einen Ursprung im Ausflusstrakt des Herzens (Inferiore Achse) und damit auf eine idiopathische Genese hin. Der Focus ist bei einer positiven Konkordanz der Brustwandableitungen am ehesten im linksventrikulären Ausflusstrakt (LVOT) lokalisiert. Gemeinsam mit der Patientin wurde ein invasives Vorgehen mittels Katheterablation vereinbart. In der Prozedur wurde mittels hochauflösendem 3D-Mapping (Carto 3, Biosense Webster) zunächst der LVOT im Bereich unterhalb der Aortenklappe über einen transseptalen Zugangsweg untersucht. Hier war keine gute Vorzeitigkeit der Erregung nachweisbar (max. 15ms). Daher erfolgte ein hochauflösendes 3D-Mapping der Aortenwurzel per transaortalem retrogradem Zugang via Art. femoralis. Innerhalb der rechts coronaren Aortentaschenklappe (RCC) war eine Vorzeitigkeit von 35ms messbar.

Abbildung 2: 3D Rekontruktion der Aortenwurzel mit frühester Aktivierung der VES im Bereich der rechts coronaren Aortenklappentasche (roter Bereich).

 

Nach Angiographie der rechten und linken Koronartasche direkt über den Spülkanal des Ablationskatheters erfolgte eine gekühlte Radiofrequenzablation (40W für 60 Sekunden) innerhalb der RCC mit sofortiger Suppression der VES. Auch nach Wartezeit und bei wacher Patientin traten keine erneuten VES auf. Es erfolgte die Anlage einer Z-Naht und Anlage eines Druckverbandes für 4 Stunden. Die Patientin konnte am Folgetag bei Wohlbefinden entlassen werden. Die LV-Funktion normalisierte sich im Verlauf. Auf eine weitere Medikation konnte verzichtet werden.

 

 

Diskussion

Generell lassen sich idiopathische VES aus dem RVOT und LVOT gut mittels 3D Mapping und Katheterablation behandeln.1 In einigen Fällen findet sich der Focus jedoch nicht im linken Ventrikel, sondern oberhalb der Aortenklappe im s.g. sinus of valsalva. Dieser lässt sich per retrogradem transaortalem Zugangsweg erreichen und mittels Katheterablation behandeln.2  Die anatomische Nähe zu den Koronargefäßen macht die Ablation in diesem Bereich komplex, eine genaue Kenntnis der Anatomie kann helfen die Lagebeziehungen in diesem Bereich zu verstehen und die Herzrhythmusstörung sicher und effektiv zu behandeln.

 

Abbildung 3: Analoges anatomisches Präparat mit Darstellung der komplexen Lagebeziehungen im RVOT und LVOT.

 

Bei Patienten mit monomorphen VES, einem Burden von >20 %, Symptomen der Herzinsuffizienz und einer eingeschränkten linksventrikulären Funktion, findet sich in den ESC-Leitlinien eine Klasse I Indikation für die Katheterablation und Klasse IIa Indikation für die medikamentöse Therapie (ESC-Leitlinie, EHJ, Zeppenfeld et al. 2022).3

Take Home Message

Monomorphe ventrikuläre Extrasystolen mit Ursprung aus dem Ausflusstrakt des Herzens (RVOT und LVOT) sind meist idiopathischer Genese und lassen sich gut mittels Katheterablation behandeln. In einigen Fällen findet sich der Fokus oberhalb der Aortenklappe, lässt sich per transaortalem Zugangsweg erreichen und mittels Katheterablation behandeln. Die aktuellen ESC-Leitlinien empfehlen bei Patienten mit monomorphen VES mit einem Anteil von >20 %, Symptomen der Herzinsuffizienz und einer eingeschränkten linksventrikulären Funktion die Therapie mittels Katheterablation entsprechend einer Klasse I Indikation.

 

Referenzen:

 

  1. Heeger CH et al. Ventricular tachycardia-without structural heart disease: History. Herzschrittmachertherapie und Elektrophysiologie, 2024
  2.  Ouyang F, et al. Repetitive monomorphic ventricular tachycardia originating from the aortic sinus cusp: Electrocardiographic characterization for guiding catheter ablation. Journal of the American College of Cardiology, 2002.
  3.  Zeppenfeld K. et al. 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. European Heart Journal, 2022.
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