Autorenschaft
Dr. Vera Maslova, Dr. Fabian Moser, Dr. Evgeny Lian
Klinik für Innere Medizin III mit den Schwerpunkten Kardiologie und Internistische Intensivmedizin
Fallvorstellung
Die kardiologische Aufnahme eines 68-jährigen männlichen Patienten erfolgte aufgrund von rezidivierenden symptomatischen ventrikulären Tachykardien (VT), die durch Antitachykardie-Stimulation des implantierbaren Kardioverter-Defibrillators (ICD) terminiert werden konnten. Bekannt war eine ischämische Kardiomyopathie mit hochgradig reduzierter linksventrikulärer Ejektionsfraktion (25 %) bei Z. n. anteriorem Myokardinfarkt vor 35 Jahren. Vor einem Jahr erfolgte bereits eine endokardiale Katheterablation der VT im linken Ventrikel (LV).
Die ICD-Abfrage zeigte mehrere VT-Episoden mit einer Zykluslänge (CL) von 370 ms. Eine Koronarangiographie ergab keinen Progress der bekannten KHK. Es bestand eine leitliniengerechte Herzinsuffizienztherapie mit Metoprolol, Sacubitril/Valsartan, Spironolacton und Dapagliflozin. Gemäß den aktuellen Leitlinien zur Behandlung der VT bei einem Patienten mit symptomatischen, anhaltenden, monomorphen ventrikulären Tachykardien trotz Betablockertherapie wurde Indikation zur erneuten VT- Ablation gestellt.
Die Untersuchung erfolgte unter Kardioanalgosedierung mit Propofol und Fentanyl. Das Voltage Map des LV im Sinusrhythmus zeigte ein ausgedehntes Areal mit Niedervoltage anterolateral und apikal sowie Nachweis von Spätpotentialen (Abb. 2A). Durch programmierte Stimulation konnte die klinische Tachykardie induziert werden (Morphologie: inferiore Achse, negative V1-V6, negative I; Abb. 1).
Abbildung 1: 12-Kanal-EKG der ventrikulären Tachykardie (50 mm/s)
Das Aktivierungsmap unter laufender VT zeigte einen Reentry Mechanismus, jedoch nicht komplett erfasster Zykluslänge (160 ms fehlend) sowie Fehlen von middiastolischen Potentialen (Abb. 2B). Bei Verdacht auf einen epikardialen Fokus erfolgte eine trockene epikardiale Punktion. Im epikardialen Map zeigte sich ebenfalls ein fehlender Teil der CL (Abb. 2C).
Abbildung 2: (A) Bipolare Voltage-Map des LV; (B) endokardiales und (C) epikardiales Aktivierungs-map der VT; (D) und (E) Fluoroskopische Positionen der Katheter für die bipolare Ablation. CL, Zykluslänge; LAO, left anterior oblique; RAO, right anterior oblique; TCL, Gesamtzykluslänge
Bei somit ein ehesten intramuralen Abschnitt des Reentry-Kreises (Abb. 4C) entschlossen wir uns zur Durchführungen einer bipolaren Ablation getroffen. Diese erfolgte mit zwei gespülten Kathetern: der aktive Katheter wurde epikardial positioniert an der Lokalisation des potenziellen Isthmus anteroapikal mit einem Anpressdruck von 23 Gramm und der passive Ablationskatheter („Neutrale“) wurde endokardial gegenüber des epikardial liegenden Katheters positioniert (Abb. 2 D und E). Der Adapter für bipolare Ablation (CorSystem, Rzeszow, Polen) wurde verwendet. Die initiale Impedanz bipolar war 145 Ohm. Die bipolare epi-endokardiale Ablation erfolgte mit 40 Watt. Dies führte zur Terminierung der VT nach 4.7 Sekunden nach Ablationsbeginn (Abb.3).
Abbildung 3: Start der bipolaren Katheterablation (roter Pfeil) und Terminierung der VT (gelber Pfeil) nach 4.7 Sekunden. CS, Koronarsinus; Abl, "aktiver" Ablationskatheter epikardial; Bi, "passiver" Ablationskatheter endokardial
Insgesamt wurden 14 bipolaren Läsionen durchgeführt mit maximaler Temperatur von 45 Grad und mittlerem Impedanz- Drop von 8%. Zusätzlich wurde eine unipolare Ablation zur Eliminierung der Late Potentials endokardial durchgeführt. Nach der Ablation war keine VT mehr induzierbar. Die bipolare Ablationszeit betrug 345 Sekunden, unipolare Ablationszeit 426 Sekunden, die gesamte Prozedur dauerte 166 Minuten (Abb.4).
Abbildung 4: (A) Bipolare Katheterablation mit dem "aktiven" Ablationskatheter epikardial und Contact Force Vektor, gerichtet endokardial; (B) Ablationspunkte in endo- und epikardialem Map; (C) VT Mechanismus
Es traten keine peri- oder postprozeduralen Komplikationen auf. Die postprozedurale antiarrhythmische Therapie wurde mit Betablocker fortgeführt. Nach 9 Monaten Follow-up war der Patient Rezidiv frei.