EP-Fall 2: „Synkope hoch oben auf dem Baugerüst“

Autor:innen

 

Dr. med. univ. Lukas Rieß, Dr. med. Uwe Dorwarth, PD Dr. med. Florian Straube und Prof. Dr. med. Ellen Hoffmann
München Klinik Bogenhausen
Herzzentrum der München Klinik gGmbH
Klinik für Kardiologie und Internistische Intensivmedizin
Englschalkinger Str. 77
81925 München

Fallvorstellung

Ein 49-jähriger männlicher Patient wird vom Notarzt aufgrund einer Synkope hoch oben auf einem Baugerüst in unsere Notaufnahme eingeliefert. Der Patient ist unverletzt. Beim Eintreffen des Notarztes war der Patient wach, bereits reorientiert und klagte über typische Angina Pectoris, Dyspnoe und Schwindel. Der Blutdruck ist 110/80 mmHg. Im EKG bestand eine rhythmische Breitkomplextachykardie mit Herzfrequenz 204/min (Abbildung 1), die nach notärztlicher Gabe von Metoprolol und Magnesium i.v. sistierte. Eine Dauermedikation wurde nicht eingenommen. Es bestand ein langjähriger Nikotinabusus. Vergangene Rhythmusereignisse, Palpitationen, Synkopen oder andere Vorerkrankungen wurden verneint. Er sei bei seiner Arbeit auf der Baustelle immer gut belastbar gewesen.

 

Abbildung 1: Anfalls EKG 204/min, Schreibgeschwindigkeit 50 mm/s Echokardiographisch bestand im Sinusrhythmus eine normale linksventrikuläre Pumpfunktion ohne relevante Vitien. Bei leicht eleviertem Troponin I (initial 94 ng/l) wurde eine Koronare Herzerkrankung invasiv angiographisch ausgeschlossen. Im Ruhe EKG zeigte sich eine deutlich sichtbare Deltawelle (Abbildung 2), sodass der Verdacht auf eine antidrome AVRT bei offenem WPW-Syndrom gestellt und für den Folgetag eine elektrophysiologische Untersuchung geplant wurde.
Abbildung 2: Ruhe EKG im Sinusthythmus nach Sistieren der Tachykardie

 

Es bestand eine positive Deltawelle in I, II, aVL, V2-V6 und negativ in III, aVF, und V1 (Abbildung 2). Entsprechend des St. George‘s Algorithmus zur Lokalisation von akzessorischen Leitungsbahnen1, 2 wurde eine rechtsseitige posteroseptale Bahn vermutet.
Nach femoraler, venöser Punktion erfolgte die Positionierung eines multipolaren diagnostischen Katheters im hohen rechten Vorhof (HRA-), in HIS-Position und im rechten Ventrikel (RV). Der Versuch einen mehrpoligen Koronarsinus-(CS) Katheter zu platzieren war frustran, ebenso der anschließende Versuch einer direkten Angiographie des CS (AL1, AL2, RA Angiographie mittels Pigtail), die in Anbetracht der vermuteten septalen Lage der Bahn angestrebt wurde. Über eine transradial geführte Koronarangiographie wurde die CS-Anatomie indirekt dargestellt: Es zeigt sich kein CS-Divertikel, jedoch eine Anomalie des Koronarvenensinus mit atypischer Drainage in den rechten Vorhof (Abbildung 3), sodass auf einen CS-Katheter verzichtet wird.

 

Abbildung 3: Indirekte CS-Angiographie in LAO: prominente V. cardiaca magna (1), normal große V. cardiaca media (2), Anomalie des CS mit atypischer Drainage möglicherweise mit Konfluieren einer V. cardiaca parva (3) in den rechten Vorhof, mehrpoliger diagnostischer Katheter in HRA-Position (a), HIS-Position (b), RV (c), Führungskatheter in LCA (d)

 

Nach ausgedehntem konventionellem Mapping am Trikuspidalring kann bei frühester Aktivierung rechtsatrial, posteroseptal mittels 8 mm F-Kurve die akzessorische Bahn erfolgreich lokalisiert (Abbildung 4) und mit RF-Strom abladiert werden, max. 60 W ungekühlt , max. 80 Sekunden, gesamt 1100 Sekunden.

 

Abbildung 4: Abblationsposition rechts posteroseptal in LAO (d). Mehrpoliger diagnostischer Katheter in HRA-Position (a), HIS-Position (b), RV (c)
Abbildung 5: Intrakardiale Ableitungen während Ablation. Im Oberflächen EKG zeigt sich das Verschwinden der Präexzitation (δ), und Separation atrialer (A) und ventrikulärer (V) Aktivierung in ABL d ab dem zweiten Schlag. Der dritte Schlag entspricht in den Extremitätenableitungen und ABL d der Morphologie des ersten Schlags, die früheste Aktivierung ist in ABL d zu erkennen. Es muss sich hierbei um eine SVES handeln, die obwohl bereits beim zweiten Schlag schon keine Leitung über die Bahn mehr stattfindet, noch einmal über die akzessorische Bahn geleitet wird, bevor die Bahn dann bei den folgenden Sinusschlägen nicht mehr apparent ist.

 

Der Patient ist anschließend beschwerdefrei, das Ruhe-EKG vor Entlassung zeigt keine Präexzitation, auch ein postprozedurales Langzeit-EKG ist unauffällig, sodass der Patient am nächsten Tag entlassen wird und seine Arbeit wieder aufnehmen kann.
Entsprechend der DGK Pocket-Leitlinie: Fahreignung bei kardiovaskulären Erkrankungen (Version 2018) kann als Privatfahrer bei WPW-Syndrom mit Synkope nach effektiver Therapie eine Fahreignung attestiert werden. Für Berufskraftfahrer sieht die Leitlinie ein zusätzliches Intervall von einem Monat mit fachärztlicher Nachuntersuchung vor. Dem Bauarbeiter empfahlen wir die Kontrolle nach 4 Wochen abzuwarten, bevor er wieder in großer Höhe auf dem Gerüst arbeitet.

 

Take Home Message

Eine Synkope auf dem Baugerüst kann lebensgefährlich sein. Die Ursache muss auch bei einem Erstereignis umfassend abgeklärt werden, denn in vielen Fällen, wie beim WPW-Syndrom, ist eine kurative Therapie bei geringem periprozeduralem Risiko möglich.

 

Der Fall zeigt die Variabilität des Koronarvenensystems. Die Elektrophysiologische Diagnostik oder eine Implantation von CRT-Systemen kann dadurch zumindest erheblich erschwert werden. Neben beschriebenen CS Anomalien wie hypoplastischer oder vergrößerter CS, Fehlen des CS, persistierende linke obere Hohlvene, Koronarsinusdefekt (Kommunikation zw. CS und LA, auch „unroofed CS“ genannt)3,4 existieren weitere Anomalien, die eine Sondierung erschweren oder nicht zulassen. Die Anatomie kann über eine Koronarangiographie indirekt dargestellt werden.

 

Nach WPW-Syndrom mit Synkope und effektiver Therapie besteht für Privatfahrer keine Einschränkung der Fahreignung. Berufskraftfahrern kann einen Monat nach effektiver Therapie und einer kardiologischen Nachuntersuchung die Fahreignung attestiert werden.

 

Referenzen:

 

  1. Xie B, Heald SC, Bashir Y, Katritsis D, Murgatroyd FD, Camm AJ, et al. Localization of accessory pathways from the 12-lead electrocardiogram using a new algorithm. Am J Cardiol 1994; 74: 161-165.
  2. Brugada J, Katritsis DG, Arbelo E, Arribas F, Bax JJ, Blomstrom-Lundqvist C, et al. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardiaThe Task Force for the management of patients with supraventricular tachycardia of the European Society of Cardiology (ESC). European heart journal 2020; 41: 655-720.
  3. Sirajuddin A, Chen MY, White CS, Arai AE. Coronary venous anatomy and anomalies. J Cardiovasc Comput Tomogr. 2020; 14: 80-86.
  4. Ho SY, Sánchez-Quintana D, Becker AE. A review of the coronary venous system: a road less travelled. Heart Rhythm. 2004; 1: 107-112.
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