EP-Fall 10: „The Double-transition pattern“

Eine 36-jährige Patientin stellt sich mit unaufhörlicher langsamer ventrikulärer Tachykardie vor.

Diese weist eine superiore Achse und das sogen. „Double-transition pattern“ in den Brustwandableitungen auf. Die Tachykardie besteht anamnestisch seit >25 Jahren. In diversen LZ-EKG Aufzeichnungen zeigte sich immer wieder ein VT-Burden von >90%. Die Patientin ist asymptomatisch. Sie hat keine Einschränkungen im Alltag und treibt regelmäßig Sport. Die LV-Funktion ist 55%. Im Kardio-MRT zeigen sich keine Hinweise auf eine strukturelle Erkrankung, insbesondere konnte keine Fibrose nachgewiesen werden. Ein medikamentöser Therapieversuch mit Betablockern war nicht erfolgreich und begleitet von symptomatischen Bradykardien. Im Alter von 11 Jahren wurde erstmalig eine elektrophysiologische Untersuchung durchgeführt. Auf eine Ablation wurde zu dem damaligen Zeitpunkt verzichtet. Vor 6 Monaten wurde erneut eine elektrophysiologische Untersuchung mit Ablationsversuchen im RV und LV ohne Erfolg durchgeführt. Die Patientin wurde zu einem weiteren interventionellen Therapieversuch überwiesen. In der elektrophysiologischen Untersuchung erfolge ein Aktivierungsmap im RV, CS und MCV (Vena cordis media). Die früheste Aktivierung konnte in der MCV identifiziert werden.

Die Vorzeitigkeit an der Stelle war -23ms mit einem QS-Muster im unipolaren Signal. Nach ersten gekühlten RF-Applikationen ohne Erfolg und ergänzendem Mapping vom LV endokardial ohne frühere Aktivierung, konnte mittels mehrfacher Cryo-Ablation die VT erfolgreich abladiert werden. Terminierung der Tachykardie (HerzMed3) erfolgte nach 30-50 Sekunden, so dass davon auszugehen ist, dass der Fokus entfernt vom Ablationskatheter liegt. 

Am Folgetag wurde die Patientin im Sinusrhythmus entlassen.

Der Fall beschreibt eine seltene Form einer idiopathischen epikardialen ventrikulären Tachykardie aus dem Bereich der Crux cordis. Arrhythmien aus dem Bereich zeigen klassischerweise eine doppelte R/S Transition in den Brustwandableitungen („double transition“). Auch akzessorische Leitungsbahnen, die infero-septal im Bereich der MCV inserieren, können dieses EKG-Muster zeigen.^1,2

Die Katheterablation ist erschwert durch den Zugang zu diesem Bereich. Die RF-Ablation in der MCV ist häufig erschwert durch Impedanz- und Temperaturlimitationen. Des Weiteren sind Kollateralschäden an den Koronarien (RCA, RIVP) denkbar. Die Cryo-Ablation stellt eine Alternative dar, ist wiederum durch die Steifigkeit des Katheters und die Inkompatibilität mit einigen 3D-Mappingsystemen limitiert.

Der aktuelle Fall ist aus mehrerlei Hinsicht interessant: Die Ursprungsregion dieser idiopathischen VT ist sehr selten. Die Patientin entwickelte bisher trotz mutmaßlich jahrzehntelanger bestehender langsamer VT keine Tachymyopathie.

In dieser Untersuchung konnte die VT mittels Cryoablation erfolgreich in der MCV behandelt werden. Aufgrund des verzögerten Effektes der Ablation bleibt der langfristige Erfolg abzuwarten. Auf aufwendigere Ablationsverfahren im Sinne einer bipolaren Ablation oder auch einem epikardialen Zugang wurde bei asymptomatischer Patientin mit guter LVEF zunächst bewusst verzichtet.

1. Idiopathic ventricular arrhythmia originating from the cardiac crux or inferior septum: epicardial idiopathic ventricular arrhythmia Mitsuharu Kawamura, Edward P Gerstenfeld, Vasanth Vedantham, Derek M Rodrigues, J David Burkhardt, Youichi Kobayashi, Henry H Hsia, Gregory M Marcus, Francis E Marchlinski, Melvin M Scheinman, Nitish Badhwar Circ Arrhythm Electrophysiol. 2014 Dec;7(6):1152-8.
2. The 'double transition': a novel electrocardiogram sign to discriminate posteroseptal accessory pathways ablated from the right endocardium from those requiring a left-sided or epicardial coronary venous approach. Pascale P, Hunziker S, Denis A, Gómez Flores JR, Roten L, Shah AJ, Scherr D, Komatsu Y, Ramoul K, Daly M, LeBloa M, Pruvot E, Derval N, Sacher F, Hocini M, Jaïs P, Haïssaguerre M. Europace. 2020 Nov 1;22(11):1703-1711. doi: 10.1093/europace/euaa200.

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