ASTRO-AF

Was tun bei Patient:innen mit Vorhofflimmern und dauerhaft isolierten Pulmonalvenen nach stattgehabter PVI? Die ASTRO-AF Studie ist eine multizentrische prospektiv-randomisierte Studie, die bei diesen Patient:innen zwei verschiedene Ablationsstrategien verglichen hat (Abbildung 1).¹

Hierzu wurden die o.g. Patient:innen in zwei Gruppen randomisiert: (A) 3D Mapping + voltage-basierte Substratmodifikation mittels Radifrequenzablation) vs. (B) Kälteballon-basierte Isolation des linken Vorhofohres (LAA). Primärer Endpunkt der ASTRO-AF Studie war die Freiheit von Vorhofflimmern und atrialen Tachykardien zwischen 91 und 365 Tagen nach Ablation. Die Studie war auf eine Überlegenheit der LAA-Isolation ausgelegt. Die Patient:innen der LAA-Isolationsgruppe erhielten 4-6 Wochen nach LAA-Isolation einen interventionellen LAA-Verschluss, um einer Thrombusbildung und möglichem ischämischem Apoplex vorzubeugen.^2,3 Als Sicherheitsendpunkt wurden periprozedurale Komplikationen (schwere Blutungen, Nervus phrenicus Parese, Perikardtamponade, thromboembolische Ereignisse, atrioösophageale Fistel und periprozeduraler Tod) festgelegt.

Nach einer planmäßig durchgeführten Interimsanalyse (65 % der Patient:innen waren zu diesem Zeitpunkt eingeschlossen worden) wurde die Studie im Januar 2023 aufgrund eines nicht absehbaren Nutzens beendet. Insgesamt wurden 161 Patient:innen (40 % weiblich; mittleres Alter 68.8±8 Jahre, 32% paroxysmales Vorhofflimmern aus 7 deutschen EP-Zentren randomisiert und gemäß Studienprotokoll behandelt (A: 79, B: 82). Nach einer medianen Follow-up Zeit von 367 Tagen (IQR, 359–378 Tage) erreichte die Freiheit von Vorhofflimmern und atrialen Tachykardien zwischen 91 und 365 Tage nach Ablation für Gruppe A: 51.7 % (CI, 40.9 %–65.4 %) und für Gruppe B: 55.5 % (CI, 44.4 %–69.2 %; P=0.8069) und damit keine signifikanten Unterschiede. Periprozedurale Komplikationen traten in 5 % (Gruppe A) und 13.5 % (Gruppe B) auf (p=0.10). In der Gruppe B wurden 94 % der LAA erfolgreich mittels Kälteballon isoliert und insgesamt erhielten 70 % einen LAA-Verschluss.

Die ASTRO-AF Studie untersuchte zwei verschiedene Ablationsstrategien zur Therapie von Patient:innen mit Rezidiv von Vorhofflimmern trotz dauerhaft isolierter Pulmonalvenen. Zur Identifikation dieser Patient:innen wurden zunächst 327 Patient:innen nach initialer Pulmonalvenenisolation gescreent. Insgesamt 45 % dieser Patient:innen wurden dann periprozedural ausgeschlossen, da die Pulmonalvenen nicht isoliert waren. Für die nach Randomisierung durchgeführten Ablationsstrategien 3D Mapping + voltage-basierte Substratmodifikation mittels Radiofrequenzablation und Kälteballon basierte LAA-Isolation konnten keine Unterschiede bzgl. des primären Endpunktes gefunden werden. Gleichzeitig war die Rate an periprozeduralen Komplikationen in der Gruppe B mit 13.5 % (Gruppe B) vs. 5 % (Gruppe A) mehr als doppelt so hoch (statistisch nicht signifikant). Die Autoren schlussfolgern daher, dass eine empirische Kälteballon basierte LAA-Isolation bei Patient:innen mit dauerhaft isolierten Pulmonalvenen den Patient:innen keinen Vorteil zu bringen scheint und daher Patient:innen mit nachgewiesenen Triggern aus dem LAA vorbehalten bleiben sollte. Die PVI bleibt daher aktuell die einzig allgemein akzeptierte Therapie von Vorhofflimmern. Weiterhin erscheint der Ansatz der LAA-Isolation als Ablationstarget interessant, da einige single-center Studien hier durchaus positive Ergebnisse erzielen konnten.^2,3,4 Die multizentrische prospektiv-randomisierte LALA-LAND-AF Studie (ClinicalTrials.gov ID NCT04240366) untersucht die empirische Ballon-basierte LAA-Isolation zusätzlich zur PVI im Vergleich zur PVI-only Strategie bei Patient:innen mit persistierendem Vorhofflimmern und erstmaliger PVI. Die Ergebnisse werden 2026 erwartet.

Referenzen:

1. Schmidt et al. Ablation Strategies for Repeat Procedures in Atrial Fibrillation Recurrences Despite Durable Pulmonary Vein Isolation: The Prospective Randomized ASTRO AF Multicenter Trial. Circulation. October 7, 2024. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.124.069993
2. Heeger et al. Left Atrial Appendage Isolation in Patients Not Responding to Pulmonary Vein Isolation. Circulation. 2019 Jan 29;139(5):712-715. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.037451. PMID: 30689416.
   
3. Rillig et al. Unexpectedly High Incidence of Stroke and Left Atrial Appendage Thrombus Formation After Electrical Isolation of the Left Atrial Appendage for the Treatment of Atrial Tachyarrhythmias. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2016 May;9(5):e003461. doi: 10.1161/CIRCEP.115.003461. PMID: 27153877.
4. Yorgun et al. Long-term outcomes of left atrial appendage isolation using cryoballoon in persistent atrial fibrillation. Europace. 2023 Feb 16;25(2):366-373. doi: 10.1093/europace/euac167. PMID: 36164853; PMCID: PMC10103563.