Reduzieren SGLT2-Inhibitoren auch Vorhofflimmern? 

Aus Beobachtungsstudien ist bekannt, dass Natrium-Glukose-Cotransporter-2-Inhibitoren (SGLT2i) das Rezidivrisiko für Vorhofflimmern (AF) nach Pulmonalvenen-Isolation (PVI) bei Patientinnen und Patienten mit Diabetes oder Herzinsuffizienz senken können. Die Wirkung von SGLT2i auf AF-Rezidive bei Patientinnen und Patienten ohne etablierte Indikationen ist jedoch unbekannt.

Das Ziel der offenen, randomisierten Studie DARE-AF war es, die Wirkung von Dapagliflozin auf AF-Rezidive nach PVI bei Patientinnen und Patienten ohne Diabetes oder Herzinsuffizienz zu untersuchen. Die Teilnehmenden erhielten nach der Ablation 1:1 randomisiert entweder 3 Monate lang Dapagliflozin (1x täglich 10 mg) oder eine Standardbehandlung (SOC). Der primäre Endpunkt war die AF-Last über 3 Monate nach Ablation (gemessen anhand von EKG-Pflastern). Zu den sekundären Endpunkten gehörten die Lebensqualität und die Verbesserung des Vorhof-Remodellings

Insgesamt wurden 198 Patientinnen und Patienten in die Primäranalyse einbezogen (Durchschnittsalter 58,5 Jahre; 19,5 % Frauen; 29,0 % mit persistierendem AF ≥1 Jahr). Die AF-Last war 3 Monate nach der Ablation vergleichbar zwischen der Dapagliflozin- und der Kontroll-Gruppe (7,5±23,6 % vs. 8,1±25,5 %; p=0,48). Bei 29 Personen (29,6 %) in der Dapagliflozin-Gruppe und bei 28 Personen (28,0 %) in der Kontrollgruppe trat erneut AF auf (HR 1,11; 95%KI [0,66; 1,86]; p=0,70). Auch für die Lebensqualität und den Durchmesser des linken Vorhofs waren keine signifikanten Unterschiede zwischen beiden Gruppen nachweisbar.

Die 3-monatige Behandlung mit Dapagliflozin nach der PVI führte bei Personen ohne Diabetes oder Herzinsuffizienz nicht zur Senkung von AF-Rezidiven.

Grundlage des Langzeitmanagements von Patientinnen und Patienten mit Herzrhythmusstörungen ist u. a. die Therapie der Grunderkrankung und ggfs. eine begleitende Herzinsuffizientherapie. Hierzu wurden die aktuellen ESC-Leitlinien zum Management von AF³ und Kammertachykardien^4,5 mit denen der Herzinsuffizienz⁶ abgeglichen, so dass SGLT2i die bisherige Standardtherapie bestehend aus Betablockern, Mineralokortikoid-Rezeptor­antagonisten und Angiotensin-Rezeptor/Neprilysin-Inhibitor („Fantastic Four“) ergänzen. Die moderne medikamentöse Herzinsuffizienz-Therapie hat in den vergangenen 20 Jahren wesentlich zur Abnahme von Arrhythmien bei Herzinsuffi­zienz und Kardiomyopathien beigetragen. Insbesondere SGLT2i scheinen hier einen besonderen Stellenwert zu besitzen. In einer kleinen, aber randomisierten Studie reduzierte Empagliflozin ventrikuläre Tachykardien.⁷ Es zeigte sich auch ein Trend zu weniger ICD-Therapien. Hypothesen generierend erwies sich dabei die Beobachtung, dass nur Patientinnen und Patienten, die bereits eine medikamentöse antiarrhythmische Therapie erhielten, hinsichtlich ihrer Rhythmusstörung von Empagliflozin profitierten.

Für AF sind die Daten zu SGLT2i bislang nicht einheitlich. So zeigen experimentelle Daten unterschiedliche Effekte von Dapagliflozin und Empagliflozin.⁸ Während Dapagliflozin zur Reduktion von AF führte, zeigte Empagliflozin an isolierten Herzen diesen Effekt nicht. In den aktuellen ESC-AF-Leitlinien wird die prognostische Bedeutung von SGLT2i im Rahmen der Behandlung von Herzinsuffizienz als Begleiterkrankung von AF herausgestellt. Im Zusammenhang mit einer primären antiarrhythmischen Wirkung konnte bei fehlenden klinischen Daten keine Empfehlung ausgesprochen werden. Dies wird auch die methodisch gut gemachte der DARE-AF Studie nicht ändern. Die Studienergebnisse zeigen, dass eine direkte antiarrhythmische Wirkung von Dapagliflozin auf AF-Rezidive zumindest nach einer PVI nicht gegeben ist. Zukünftige Studien müssen das Potenzial von SGLT2i auf Vorhof-Kammerarrhythmien sicherlich noch weiter beleuchten.

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