Vorhofflimmern: Schnelleres Antiarrhythmika-Regime machbar und sicher

Ein Therapiebeginn mit dem Antiarrhythmikum Sotalol kann womöglich als i.v.-Loading-Dosis erfolgen statt wie üblich über ein orales Aufsättigungsregime im Krankenhaus. Das propagieren jedenfalls US-Kardiologen um Dr. Dhanunjaya Lakkireddy im „JACC Clinical Elektrophysiology“. Die Mediziner erhoffen sich, durch die i.v.-Loading-Strategie die Antiarrhythmika-Behandlung schneller außerhalb des Krankenhauses fortsetzen zu können. Die Wirksamkeit und Sicherheit des schnelleren Regimes haben sie jetzt im Rahmen der multizentrischen prospektiven DASH-AF-Studie getestet.

„Die DASH-AF-Studie zeigt, dass ein schnelles i.v.-Sotalol-Loading bei Patienten mit Vorhofflimmern/flattern zur Rhythmuskontrolle machbar und sicher ist im Vergleich zum konventionellen oralen Loading, und mit einer deutlichen Kostenreduktion verbunden ist“, berichten Lakkireddy und Kollegen über die Ergebnisse ihrer Studie.

Derzeit üblich ist es, Sotalol zur Rhythmuskontrolle bei Vorhofflimmern zunächst in Form eines oralen Loading-Regimes über mehrere Tage hinweg stationär zu verabreichen. Eine entsprechende Überwachung im Krankenhaus ist notwendig, weil Sotalol aufgrund seines QT-Zeit-verlängernden Potenzials lebensbedrohliche Nebenwirkungen wie Kammerarrhythmien oder Torsade de Pointes verursachen kann. Die Patienten müssen dafür in der Regel mindestens drei Tage im Krankenhaus bleiben. Denn im Falle des üblichen oralen Loading-Regimes ist davon auszugehen, dass der Steady-State-Plasmaspiegel nach drei Tagen erreicht ist (nach 5–6 Dosen zweimal täglich). Bedeutet, zu diesem Zeitpunkt ist auch die maximale QT-Zeit-Verlängerung erreicht (und in der Folge sinkt die Gefahr für Nebenwirkungen und die Patienten können entlassen werden).

Die Kardiologen um Lakkireddy haben nun mit einem schnelleren Regime versucht, den Prozess der Krankenhausbehandlung zu beschleunigen. Ihre Strategie: Die Patienten erhalten eine einstündige i.v.-Loading-Dosis von Sotalol, entsprechend der Dosis, die üblicherweise im Falle des orale Loading-Regimes, basierend auf der Kreatinin-Clearance und der initialen QT-Zeit, verabreicht wird. Zwei Stunden nach der Infusion wird dann die orale Sotalol-Therapie begonnen, falls die QT-Zeit während dieser Zeit nicht über 20% angestiegen ist. Während der i.v.-Behandlung und in der Zeit danach wird die QT-Zeit des Patienten mittels EKG überwacht, mit ggf. anschließender Dosisanpassung oder Therapieabbruch in Ermessen der behandelten Ärzte. Wenn vier Stunden nach der ersten oralen Dosis keine EKG-Auffälligkeiten zu sehen sind, wird der Patient unter Fortführung der oralen Behandlung entlassen – also nach insgesamt 6 Stunden – und zuhause für weiter 72 Stunden lag mittels eines mobilen telemetrischen Gerätes überwacht.  

Diese Strategie testeten die Kardiologen an 120 Patientinnen und Patienten, die zwischen 2021 und 2022 wegen symptomatischer Vorhofflimmern-Episoden in einem der drei beteiligen texanischen Kliniken vorstellig wurden. Als Vergleichsgruppe diente eine auf den Vorhofflimmern-Typ und Nierenfunktion gematchte, historische Kohorte, die an denselben Zentren mit dem konventionellen oralen Sotalol-Aufsättigungsregime behandelt worden waren (n=120).

Dieser Vergleich ergab, dass bei den Patienten im i.v.-Arm signifikant seltener eine Dosisanpassung erforderlich war als im konventionellen oralem Therapiearm (bei 4,1% vs. 16,6%; p=0,003). Kammerarrhythmien oder Bradykardien kamen unter beiden Strategien vergleichbar häufig vor.

Nach Berechnungen der Autoren hat die i.v.-Strategie eine Kostenersparnis von bis zu 3.500 Dollar pro Fall erbracht, hauptsächlich wegen des damit einhergehenden kürzeren Krankenhausaufenthaltes und der Einsparung von Ressourcen. Der Gesamtnutzen der i.v.-Loading-Strategie erscheine vielfältig, folgern Lakkireddy und sein Team aus diesen Befunden, dazu gehörten deutlich niedrigere Kosten, aber auch die Möglichkeit für die Patienten, früher nach Hause und schneller zur Arbeit zurückzukehren.

Die US-Kardiologen erachten die i.v.-Strategie aber auch deshalb als überlegen, weil sich dadurch die optimalere Dosis und konstanteren Steady-State-Plasmakonzentrationen mit geringeren Abweichungen erreichen lassen. Im Falle eines orales Loadings werde die Therapie häufig durch die Kreatinin-Clearance, den BMI und die Darmabsorption, welche die Bioverfügbarkeit von Sotalol beeinflusst, verkompliziert, erläutern die Autoren. Dadurch wiederum entstünde eine deutliche Heterogenität.  

Trotz der vielversprechenden Ergebnisse ist Vorsicht angebracht, denn die Studie war nicht randomisiert und relativ klein. Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion und einer anfänglichen QT-Zeit > 450 ms waren außerdem von der Teilnahme ausgeschlossen, sodass die Befunde auf diese Patientengruppen nicht generalisiert werden können.