Edoxaban vs. VKA nach biologischem Klappenersatz

Die Standardtherapie nach einem biologischen Klappenersatz ist die Gabe eines Vitamin-K-Antagonisten (VKA). Ob direkte orale Antikoagulanzien bei diesem Patientenkollektiv ebenfalls sicher eingesetzt werden können, ist bisher unklar. Die prospektive offene multizentrische ENBALV-Studie untersuchte, ob Edoxaban (60/30 mg) im Vergleich zu Warfarin nach einem biologischen Klappenersatz effektiv und sicher ist, und ob Edoxaban eine potenzielle alternative Antikoagulationstherapie darstellt. 410 Patientinnen und Patienten wurden 1:1 randomisiert.

Die Patientinnen und Patienten waren im Schnitt 73 Jahre alt und zu 43 % weiblich. 87 % der Patientinnen und Patienten bekamen einen biologischen Aortenklappenersatz. In der Edoxaban-Gruppe erhielten 2/3 der Personen 30 mg Edoxaban und 1/3 60 mg Edoxaban. Die mittlere Zeit im therapeutischen Ziel in der Warfarin-Gruppe betrug 19 %. Der primäre Endpunkt (zusammengesetzt aus Schlaganfall und systemischer Embolie) trat nach 12 Wochen bei 4 Personen auf (3 Fälle im Warfarin- und 1 Fall im Edoxaban-Arm). Der Sicherheitsendpunkt "Schwere Blutungen" trat nach 12 Wochen bei 10 Personen auf (8 Fälle im Edoxaban- und 2 im Warfarin-Arm). Es trat insgesamt eine intrakranielle Blutung auf (im Warfarin-Arm), dies war auch die einzige tödliche Blutung in der Studie.

Die Studie war unterpowert sowohl für die Effektivitäts- wie auch für die Sicherheitsanalyse. Die Einstellung der Warfarin-Therapie mit einer Zeit im therapeutischen Ziel (TTR) von 19 % war schlecht, reflektiert nach Meinung der Autorinnen und Autoren aber die aktuelle klinische Situation. Patientinnen und Patienten mit interventionellem Klappenersatz (TAVI) wurden nicht eingeschlossen.

Die ENBALV-Studie ist die erste größere Studie zum Vergleich eines direkten oralen Antikoagulans mit einem Vitamin-K-Antagonisten früh nach einem biologischen Klappenersatz und zeigt, dass Edoxaban ein potentiell alternatives Antikoagulans ist.

Die Autorinnen und Autoren sind hier vielleicht ein bisschen zu optimistisch. Die Ereignisraten sind niedrig, trotz einer vierfach erhöhten Rate von schweren Blutungen im Edoxaban-Arm ist der Unterschied nicht signifikant. Diese Befunde erlauben deshalb keine definitiven Aussagen zum Vergleich Warfarin vs. Edoxaban. Positiv stimmt die niedrige Rate von Schlaganfällen/systemischen Embolien (in beiden Studienarmen). Wenn trotz einer TTR von nur 19 % nur bei 1,5 % der Patientinnen und Patienten unter Warfarin Schlaganfälle auftreten, stellt sich die Frage, ob entweder kürzere Zeiten der Antikoagulation (z. B. 4 Wochen) oder sogar ein Verzicht darauf in zukünftigen Studien untersucht werden sollten.

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