Dass Betablocker nach Herzinfarkt von klinischem Nutzen sind, haben Studien gezeigt, die schon Jahrzehnte alt sind. Darüber, ob deren Ergebnisse im Kontext der modernen Postinfarkttherapie noch Bestand haben, herrscht Unsicherheit. Eine große Studie soll nun für Klarheit sorgen.
Betablocker nach Herzinfarkt: Neue Studie soll endlich Klarheit schaffen
Von Peter Overbeck
02.01.2023
Bei Patienten mit Herzinsuffizienz und erniedrigter linksventrikulärer Auswurffraktion (HFrEF) sind Betablocker heute fester Bestandteil der auf Evidenz gründenden Standardtherapie, um Mortalität und Morbidität zu reduzieren. Ob Betablocker auch in der Sekundärprävention nach Myokardinfarkt von prognoseverbesserndem Nutzen sind, ist dagegen weniger klar.
Evidenz aus veralteten Studien
Zwar gibt es randomisierte Studien, deren Ergebnissen zufolge eine Langzeittherapie mit Betablockern die Mortalität in der Postinfarktphase um rund 20% reduzierte. Allerdings stammen die meisten dieser Studien aus den 80er-Jahren des letzten Jahrhunderts – also aus einer Ära, in der vieles, was das heutige Infarkt- und Postinfarktmanagement auszeichnet, noch nicht verfügbar oder breit anwendbar war, etwa invasive Revaskularisation (PCI), Toponin-basierte Infarktdiagnostik, potente Antithrombotika, intensive Statintherapie oder die Behandlung mit Blockern des Renin-Angiotensin-Systems.
Ob Betablocker auch im Kontext der heutigen Therapie speziell bei Postinfarktpatienten mit normaler linksventrikulärer Funktion von prognostischem Nutzen sind, ist bislang randomisierten Studien von adäquater Größe nicht untersucht worden. Bei der Suche nach Antworten auf diese Frage war man deshalb auf Beobachtungsstudien angewiesen. Deren Ergebnisse sind allerdings wenig aufschlussreich: In einigen Studien waren Betablocker bei Patienten ohne Herzinsuffizienz oder linksventrikuläre Dysfunktion nach Myokardinfarkt mit einer niedrigeren Mortalität assoziiert, in anderen dagegen nicht. Auch Metaanalysen dieser Studien kamen zu widersprüchlichen Ergebnissen.
Diese unbefriedigende Studienlage spiegelt sich auch in einer gewissen Inkonsistenz der Leitlinienempfehlungen wider. Nach den ESC-Leitlinien sollten Betablocker nach einem ST-Hebungsmyokardinfarkt (STEMI) in der stationären Phase in Betracht gezogen werden und die Behandlung danach fortgesetzt werden (Klasse-IIa-Empfehlung). Die US-amerikanischen AHA/ACC-Leilinien legen sich dagegen hier auf eine stärkere Klasse-Ia-Empfehlung fest.
Bei Myokardinfarkt ohne ST-Hebung (NSTEMI) sprechen die ESC-Leitlinien eine Klasse-Ia-Empfehlung für Betablocker nur bei Patienten mit eingeschränkter linksventrikulärer Funktion (LVEF ≤40%) aus, während die US-Leitlinien eine solche Therapie ungeachtet der mangelnden Evidenz auch im Fall einer normalen systolischen linksventrikulären Funktion befürworten (Klasse-IIa-Empfehlung).
REDUCE-AMI-Studie soll die definitive Antwort geben
Eine Forschergruppe um den schwedischen Kardiologen Dr. Troels Yndigegn vom Skane University Hospital in Lund hat schon vor einiger Zeit den Beschluss gefasst, die herrschende Unsicherheit durch eine neue Studie zu beseitigen. Im September 2017 hat die Gruppe dazu an 45 Zentren in Schweden (n=38, SWEDEHEART-Register), Estland (n=1) und Neuseeland (n=5) die registerbasierte prospektive randomisierte REDUCE-AMI-Studie auf den Weg gebracht.
Primäres Ziel ist die definitive Klärung der Frage, ob eine früh nach akutem Myokardinfarkt eingeleitete orale Langzeittherapie mit Betablockern bei Infarktpatienten mit erhaltener linksventrikulärer Pumpfunktion Gesamtmortalität und Reinfarkte (primärer kombinierter Endpunkt) reduziert. In einer Substudie soll auch der Effekt auf Symptomatik und Lebensqualität geprüft werden.
Aufnahme von rund 5.000 Postinfarktpatienten geplant
In optimistischer Erwartung einer relativen Risikoreduktion um 25% für den primären Endpunkt haben die Initiatoren der vom Karolinska Institutet in Stockholm gesponsorten Studie eine benötigte Teilnehmerzahl von rund 5.000 Patientinnen und Patienten errechnet. Bis November 2021 waren bereits etwa 4.000 Teilnehmer in die Studie aufgenommen worden. Das Ziel der Aufnahme von rund 5.000 Teilnehmern dürfte laut Studienplaner in den letzten Tagen (Ende 2022) erreicht worden sein.
Die Teilnehmerinnen und Teilnehmer werden per Randomisierung einer Gruppe mit Betablocker-Therapie oder einer Kontrollgruppe ohne entsprechende Behandlung zugeteilt. Als Betablocker der ersten Wahl wird in der Studie Metoprololsuccinat favorisiert, als Alternative kommt gegebenenfalls Bisoprolol infrage. Die Gabe von Atenolol ist explizit nicht erlaubt.
Einfluss auf Leitlinien und klinische Praxis zu erwarten
Die REDUCE-AMI-Studie werde „neue und wichtige Evidenz“ zum Nutzen einer Langzeittherapie mit Betablockern bei Patienten mit Myokardinfarkt und erhaltener Ejektionsfraktion liefern und damit voraussichtlich Einfluss auf Leitlinien und die künftige klinische Praxis nehmen, so die Studienautoren um Yndigegn. Sollten sich Betablocker als effektiv erweisen, werde das die Empfehlung ihres Einsatzes bei dieser Patientengruppe bestärken. Sollten sie sich als ineffektiv herausstellen, sollte künftig von einer routinemäßigen Anwendung von Betablockern bei Postinfarktpatienten ohne systolische linksventrikuläre Dysfunktion abgeraten werden.
Außer in REDUCE-AMI wird der Nutzen einer Langzeittherapie mit Betablockern bei Patienten mit Myokardinfarkt und erhaltener Auswurffraktion derzeit noch in drei weiteren großen Studien untersucht: In der norwegischen BETAMI-Studie, in der dänischen DANBLOCK-Studie und in der in Italien und Spanien laufenden REBOOT-Studie. Diesen drei Studien ist gemeinsam, dass als Kriterium für eine „erhaltene“ (preserved) Auswurffraktion eine LVEF ≥40% herangezogen wird. In der REDUCE-AMI nehmen im Unterschied dazu nur Patienten mit einer LVEF ≥50% teil.
Literatur
Troels Yndigegn et al. Design and Rationale of Randomized Evaluation of Decreased Usage of Beta-blockers after Acute Myocardial Infarction (REDUCE-AMI). European Heart Journal - Cardiovascular Pharmacotherapy 2022, pvac070. https://doi.org/10.1093/ehjcvp/pvac070