Neue ESC-Leitlinien zum Management bei peripheren arteriellen Erkrankungen

Patienten mit peripheren arteriellen Erkrankungen benötigen ein multidisziplinäres Therapiemanagement, ist sich sowohl die European Society of Cardiology (ESC) als auch die European Society for Vascular Surgery (ESVS) sicher. Deshalb haben sich beide Fachgesellschaften zusammengetan, um ihre jeweilige Expertise erstmals in gemeinsame europäische Leitlinien einfließen zu lassen. 

Die Kooperation beider medizinischen Fachgruppen soll im Praxisalltag auch auf lokaler Ebene ihren Ausdruck finden. Eine der ersten allgemeinen Empfehlungen lautet deshalb, in Einrichtungen zur Behandlung von Patienten mit peripheren arteriellen Erkrankungen ein multidisziplinäres „Vascular Team“ zu etablieren. 

Dass von peripheren arteriellen Erkrankungen (PAD, peripheral arterial diseases) die Rede ist, hat seinen Grund: ESC und ESVS haben nämlich mehr als nur die periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK) der unteren Extremitäten im Auge. In ihre neuen Leitlinien schließen sie außer PAVK auch  obstruierende atherosklerotische Erkrankungen an den extrakraniellen Karotiden, an den renalen, mesenterischen und vertebralen Arterien sowie an den Arterien der oberen Extremitäten mit ein. 

Als Leiter der für die Erarbeitung zuständigen Task Force haben die französischen Experten Prof. Victor Aboyans aus Limoges und Prof Jean-Baptiste Ricco aus Poitiers die neuen Leitlinien unter ausgewählten Aspekten beim ESC-Kongress vorgestellt. Das komplette Dokument – es umfasst immerhin 60 Seiten -  ist gleichzeitig im „European Heart Journal“ publiziert worden. 

Atherosklerose tritt häufig als generalisierte Erkrankung auf. Patienten, die entsprechende Gefäßläsionen in einer spezifischen arteriellen Strombahn aufweisen, sind zugleich anfälliger für ischämische  Komplikationen in anderen Gefäßarealen. Das wird schon bei der Diagnostik deutlich:  Primäre nicht-invasive Methode in der Diagnostik etwa einer Verschlusskrankheit der unteren Extremitäten – sie wird in den neuen Leitlinien als LEAD (lower extremities arterial disease) bezeichnet – ist der Knöchel-Arm-Index (ABI, ankle brachial index). Der ABI ist andererseits auch ein starker Marker für kardiovaskuläre Ereignisse wie Herzinfarkt und Schlaganfall. 

Das Therapiemanagement von Patienten mit PAD erfolgt  somit grundsätzlich unter zwei Aspekten: Zum einen geht es um die besonderen Symptome und Komplikationen der spezifischen Gefäßlokalisationen und die damit einhergehenden Risiken. Zum anderen gilt es, das erhöhte Risiko für jegliche kardiovaskuläre Ereignisse und die dafür relevanten Risikofaktoren zu berücksichtigen. 

Dass allgemeine Maßnahmen wie Verzicht auf Rauchen, gesunde Ernährung und ausreichende körperliche Bewegung auch bei PAD-Patienten von höchster Relevanz sind, versteht sich fast von selbst. 

Aufgrund ihres erhöhten kardiovaskulären Risikos sollten diese Patienten auch alle eine lipidsenkende Behandlung mit einem Statin erhalten. Von dieser Therapie verspricht man sich bei Patienten mit PAVK (jetzt LEAD genannt) zudem Verbesserung etwa der Gehstrecke. Die neuen Leitlinien empfehlen eine Senkung des LDL-Cholesterins auf Werte < 70 mg/dl oder um mindestens 50% in Relation zum LDL-Ausgangswert. 

Auch Plättchenfunktionshemmer sind wesentlicher Bestandteil der medikamentösen Sekundärprävention bei PAD. Evidenz für ihren klinischen Nutzen ist vor allem bei Patienten mit LEAD oder Karotisstenosen vorhanden. 

Die Behandlung mit Thrombozytenhemmern wird im Allgemeinen nur bei Patienten mit  symptomatischer PAD empfohlen. Eine Ausnahme wird aber bei Patienten mit asymptomatischen Karotisstenosen (>50%) gemacht, bei denen eine entsprechende Therapie (in der Regel mit ASS in niedriger Dosierung) in Betracht gezogen werden kann (IIa-Empfehlung). Nach Karotis-Stenting wird zur dualen Antiplättchen-Therapie (DAPT) für die Dauer eines Monats geraten. 

Im Fall einer LEAD ist eine längerfristige antithrombozytäre Monotherapie durchweg nur bei symptomatischen Patienten indiziert. In diesen Fällen kann Clopidogrel bevorzugt in Betracht gezogen werden (IIb-Empfehlung). Nach perkutaner Revaskularisation wird zunächst eine auf einen Monat befristete DAPT empfohlen, während nach chirurgischer Revaskularisation gleich mit einer plättchenhemmenden Monotherapie begonnen werden kann. 

Mit Blick auf LEAD hat es bei der Stadieneinteilung eine Neuerung gegeben. Hintergrund ist, dass viele Patienten mit arterieller Verschlusskrankheit der unteren Extremitäten asymptomatisch sind und nur anhand eines erniedrigten ABI identifiziert werden (Stadium I). Darunter können aber auch Patienten mit schwerer Gefäßerkrankung sein, bei denen nur deshalb keine Symptome bestehen, weil sie in ihrer Gehfähigkeit aufgrund von Gebrechlichkeit, Herzinsuffizienz oder Neuropathie stark eingeschränkt sind. Bei dieser Subgruppe liegt nach neuer Terminologie eine „masked LEAD“ (etwa „maskierte PAVK“) vor. 

Neu in die Leitlinien aufgenommen wurde ein Kapitel, in dem es speziell um das Management von Patienten geht, bei denen eine PAD in Koexistenz mit kardiovaskulären Erkrankungen wie Vorhofflimmern oder Herzinsuffizienz besteht. 

Die vollständigen Ergebnisse der ebenfalls beim ESC-Kongress 2017 vorgestellt COMPASS-Studie waren zu der Zeit, als die neue Leitlinien-Fassung konzipiert wurde, noch nicht bekannt. In dieser Studie ist bekanntlich auch in der relativ großen Subgruppe der PAD-Patienten (n=7410) das Risiko für kardiovaskuläre sowie PAD-spezifische Ereignisse wie schwere Gliedmaßen-Ischämien und Amputationen (MALE: Major Adverse  Limb Events) durch eine kombinierte Behandlung mit Rivaroxaban (2x2,5mg/Tag) plus ASS (100 mg/Tag) signifikant stärker als durch ASS alleine reduziert worden. Stoff für das nächste Update ist damit schon jetzt vorhanden. 

Zurückhaltender ist man im Vergleich zu den vorangegangenen Leitlinien von 2011 bezüglich Empfehlungen zur Revaskularisation bei Patienten mit asymptomatischen Karotisstenosen (60 – 99% Stenose) geworden. Da das Schlaganfallrisiko dieser Patienten heute deutlich geringer als noch vor ein oder zwei Jahrzehnten ist, sollte eine Endarteriektomie oder Stentimplantation nur bei Patienten in Betracht gezogen werden, bei denen sich ein erhöhtes Risiko für Schlaganfälle objektivieren lässt (IIa-Empfehlung). 

Bei Patienten mit Erkrankung der Nierenarterien wird sich im Fall von Stenosen nach einer Reihe von enttäuschenden Studien nun explizit gegen einer systematische Revaskularisation ausgesprochen.