Telemedizin in der Kardiologie: Zusammenarbeit, Zertifikate und Zukunft

Die Fragen an das Institut beantworteten schriftlich Dr. D. Guckel, Dr. D. Dumitrescu, M. El Hamriti, Prof. Dr. V. Rudolph und Prof. Dr. P. Sommer.

HERZMEDIZIN: Welche Leistungen bieten Sie als kardiales Telemedizin-Zentrum?

IFAT: Die von uns angebotenen Leistungen orientieren sich an den unterschiedlichen kardiologischen Grunderkrankungen und Lebenssituationen der Patient:innen.

In verschiedenen telemedizinischen Programmen versorgt das IFAT derzeit Patient:innen mit einer chronischen Herzinsuffizienz mit Gewichts-, Blutdruck-, Herzfrequenz- und EKG-Kontrollen (HerzConnect®-Programm) und führt Fernüberwachungen implantierter kardialer Aggregate (v. a. ICD, CRT-P, CRT-D) durch. Patient:innen mit Herzrhythmusstörungen oder bislang unklarer kardialer Symptomatik können jederzeit ein EKG zur ärztlichen Befundung übermitteln (RhythmusConnect®-Programm). Für externe Kliniken bietet das IFAT einen EKG-Befundungsservice an. Die Kontrolle der Gerinnungshemmung mittels häuslicher INR-Messungen gehört ebenfalls  zum Leistungsumfang des IFAT.

Seit Januar 2022 ist die telemedizinische Versorgung bei fortgeschrittener Herzinsuffizienz als vertragsärztliche Leistung im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) abgebildet und steht damit allen gesetzlich Versicherten zur Verfügung, die die jeweiligen Einschlusskriterien für die Betreuungsprogramme erfüllen. Behandelnde Hausarzt- oder Facharztpraxen können auf den Service eines zertifizierten Telemedizin-Zentrums (TMZ) zugreifen, ohne besondere Voraussetzungen erfüllen zu müssen.

HERZMEDIZIN: Telemonitoring ist noch nicht fest in der kardiologischen Weiterbildung verankert. Bietet das IFAT Kolleg:innen aus Gesundheits- und Medizinberufen Möglichkeiten an, Erfahrungen zu sammeln, zum Beispiel durch Rotationen oder Hospitationen?

IFAT: Aufgrund der zunehmenden Bedeutung der Integration der telemedizinischen Versorgung in den Behandlungsprozess der Patient:innen ist eine nachhaltige Verankerung des Telemonitorings in der kardiologischen Weiterbildung wünschenswert. Interessierten Kolleg:innen aus Gesundheits- und Medizinberufen bietet das IFAT kontinuierlich die Möglichkeit einer Rotation oder Hospitation an.

HERZMEDIZIN: Worin bestehen die Stärken und Schwächen von telemedizinischen Leistungen in der Kardiologie?

IFAT: Die große Stärke der telemedizinischen Versorgung besteht darin, dass signifikante Veränderungen des Gesundheitszustandes auch im häuslichen Umfeld frühzeitig entdeckt und geeignete Maßnahmen zur Stabilisierung des Gesundheitszustandes rechtzeitig eingeleitet werden können, um es den Patient:innen, trotz ihrer Erkrankung, zu ermöglichen, möglichst lange selbstständig zu bleiben, ihre Lebensqualität zu verbessern, Krankenhausaufenthalte zu vermeiden und die Mortalität zu reduzieren.

Dieses Ziel kann jedoch nur gemeinsam mit den Hausärzt:innen und niedergelassenen Kardiolog:innen erreicht werden. Denn das Telemonitoring ersetzt nicht die ambulanten Kontrollen vor Ort, sondern sollte stets als eine sinnvolle Ergänzung verstanden werden, um einen bestmöglichen Behandlungserfolg zu erzielen.

Daher funktioniert die telemedizinische Betreuung auch nur in einem integrierten Gesamtkonzept aus Fernüberwachung, Wissensvermittlung, intelligenter Definition von Normwertabweichungen, effektiver und empathischer Kommunikation aller Beteiligten und einer bedarfsgerechten wohnortnahen Versorgung. Dieses integrierte Konzept ist ebenfalls eine Stärke, kann aus unserer Sicht jedoch auch eine potenzielle Schwäche von telemedizinischen Versorgungsformen werden, weil das Funktionieren eines solchen Systems voraussetzt, dass alle Komponenten optimal zusammenspielen.

HERZMEDIZIN: Wie können kardiale Telemedizin-Zentren zur Verbesserung der Patientenversorgung beitragen?

IFAT: Kardiale Telemedizin-Zentren können erheblich zu einer Verbesserung des Gesundheitssystems und der Patientenversorgung beitragen. Das Konzept einer erfolgreichen telemedizinischen Betreuung beruht im Wesentlichen auf drei Säulen: 1. der kontinuierlichen Überwachung der Vitalwerte zur zuverlässigen Detektion relevanter Auffälligkeiten, 2. der Schulung und aktiven Einbindung der Patient:innen in diesen Prozess, 3. dem regelmäßigen Austausch mit den Patient:innen und ihren Behandler:innen.

HERZMEDIZIN: Ist die Telemedizin für Regionen mit infrastrukturellen Schwächen ein geeigneter Lösungsansatz oder überwiegen Herausforderungen, beispielsweise durch Fehlen technischer Voraussetzungen?

IFAT: Regionale infrastrukturelle Schwächen können vielgestaltig sein und sind nicht nur auf einen mangelnden Ausbau der Telekommunikationsstrukur begrenzt. Die Telemedizin kann gerade für diejenigen Regionen hilfreich sein, die eine medizinische Unterversorgung für chronische Erkrankungen wie die Herzinsuffizienz aufweisen. Dies birgt enormes Potenzial, stellt die Telemedizin jedoch auch vor große Herausforderungen.

Für ein kontinuierliches Telemonitoring ist einerseits eine zuverlässige Datenübertragung unerlässlich, sodass ein gewisser Mindeststandard an Kommunikationsstruktur vorhanden sein muss. Andererseits kann die telemedizinische Versorgung nur dann gut funktionieren, wenn die Patient:innen im Bedarfsfall auch in angemessener Zeit vor Ort versorgt werden können. Auch hier steht die Zusammenarbeit zwischen einem TMZ und den Behandler:innen vor Ort im Vordergrund. Je nach regionaler Situation werden individuelle Konzepte notwendig sein. Die Telemedizin könnte hier zukünftig eine Lücke zwischen regionaler medizinischer Versorgung und der digitalen Bereitstellung von Expertenwissen für komplexe Fragestellungen schließen, und umgekehrt auch durch die Bereitstellung der kontinuierlich erhobenen telemedizinischen Daten eine effizientere Vor-Ort-Betreuung im individuellen Fall ermöglichen.

HERZMEDIZIN: Welche Bedeutung hat die DGK-Zertifizierung für Ihre Patient:innen und Ihr Institut?

IFAT: Seit vielen Jahren erfüllt das Managementsystem des IFAT kontinuierlich die Qualitätsanforderungen nach DIN ISO 9001:2015.  Die Zertifizierung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) als TMZ setzt diesen Standard voraus und stellt noch strengere Anforderungen an die Qualitätssicherung. Zudem führt das IFAT das Telemonitoring bei Herzinsuffizienz gemäß der Qualitätssicherungsvereinbarung „Telemonitoring bei Herzinsuffizienz“ (QS-V TmHi) durch.

Diese feste Verankerung von allgemeinen Prinzipien des Qualitätsmanagements sowie der technischen und fachbezogenen Kriterien ist in der täglichen Arbeit für alle Beteiligten von großer Bedeutung, um eine tatsächliche Verbesserung der Versorgung herzkranker Patient:innen bewirken zu können. Gleichzeitig geben verbindliche Standards und Abläufe den Mitarbeitenden zusätzliche Sicherheit in der Fernbetreuung unserer, teilweise schwer erkrankten Patient:innen.

Im Positionspapier der Fachgesellschaft sowie in der QS-V TmHi sind beispielsweise auch die technischen Voraussetzungen und der Datenschutz für die eingesetzten Produkte und Geräte, die eine tägliche, vollständige Datenübertragung, einen Datenabruf sowie eine automatisierte patientenindividuelle Analyse sowie Warnmeldungen ermöglichen müssen, definiert.

Für das Institut stellt es einen relevanten strukturellen Aufwand dar, sicherzustellen, dass die Anforderungen aller Zertifikate permanent erfüllt sind. Denn neben der Überwachung der Versorgungsqualität beinhaltet dies z. B. auch die Erstellung und die permanente Aktualisierung / Pflege der erforderlichen Dokumentation. In diesem Kontext ist es unserer Meinung nach wichtig, sowohl die Kriterien der Zertifizierungen im Blick zu haben als auch gleichzeitig praxisorientiert und mit Augenmaß zu handeln, damit die eigentliche Intention der Telemedizin, möglichst effizient zu einer Verbesserung der Patientenversorgung im ambulanten Setting beizutragen, nicht aus dem Blickfeld gerät.

HERZMEDIZIN: Wo liegen die Unterschiede zwischen DGK-Zertifizierung und Qualitätssicherungsvereinbarung von Kassenärztlicher Bundesvereinigung und GKV-Spitzenverband („QS-V TmHi“)?

IFAT: Die DGK-Zertifizierung für Telemedizinzentren basiert im Wesentlichen auf dem Positionspapier der AG 33 (Telemonitoring) zur Sicherstellung einheitlicher, den gesetzlichen und normativen Anforderungen entsprechenden Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualitätsstandards eines TMZ anhand von vorab definierten, überprüfbaren Qualitätskriterien. Hierbei handelt es sich um Prinzipien und Kriterien, welche dem TMZ als Grundlage für sämtliche kardiologischen telemedizinischen Betreuungsangebote dienen, um deutschlandweit einen möglichst hohen, einheitlichen Qualitätsstandard des Telemonitorings zu etablieren. Ein zertifiziertes Managementsystem nach ISO 9001:2015 wird hier vorausgesetzt.

Die QS-V TmHi  bildet hingegen die Qualitätssicherungsmaßnahmen nach § 135 Abs. 2 SGB V zum Telemonitoring bei Herzinsuffizienz ab, welches für eine bestimmte Subgruppe von Herzinsuffizienzpatient:innen seit Beginn des Jahres 2022 in die Regelversorgung übergegangen ist. Herzinsuffizienzpatient:innen mit externen oder implantierten Devices, welche kumulativ die in der Qualitätssicherungsvereinbarung angeführten Einschlusskriterien erfüllen, werden seitdem nach entsprechenden Vorgaben der QS-V TmHi  telemedizinisch betreut. Die Erfüllung der QS-V TmHi ist Voraussetzung, um Leistungen als TMZ bei Herzinsuffizienz durchführen und abrechnen zu können.

HERZMEDIZIN: Welche Trends erwarten Sie für die Zukunft in der kardiologischen Telemedizin?

IFAT: Für die Zukunft hoffen wir, dass die kontinuierliche telemedizinische Betreuung unter allen Beteiligten noch mehr Sichtbarkeit erlangt, die Telemedizin als sinnvolle Ergänzung bei der Betreuung verstanden wird und sich als fester Bestandteil des Behandlungskonzeptes bei kardiovaskulären Erkrankungen auch abseits der Herzinsuffizienz etabliert. Die Telemedizin kann als Chance für eine Verbesserung des Gesundheitssystems und der Patientenversorgung begriffen werden, indem relevante Lücken zwischen der klassischen medizinischen Versorgung im ambulanten oder stationären Bereich, und der Versorgung im häuslichen Umfeld geschlossen werden können. Sie birgt hier ein enorm großes Potential, welches es zukünftig effektiv zu nutzen gilt.

So kann mit Hilfe von innovativen, hybriden Konzepten, die eine Versorgung vor Ort und eine telemedizinische Anbindung kombinieren, möglicherweise auch in ländlichen oder strukturschwächeren Regionen eine Entlastung der medizinischen Ressourcen bei gleichzeitiger Erhöhung der Patientensicherheit erreicht werden. Ebenso ist es möglich, dass für Patient:innen mit fortgeschrittener, krankheitsbedingter Mobilitätseinschränkung auch die Zahl der Arztbesuche reduziert werden kann. 

   
Die Bildung von telemedizinischen Netzwerken wird zukünftig ebenfalls an Bedeutung gewinnen, um den Patient:innen überregional und interdisziplinär ein möglichst ganzheitliches Telemonitoring mit einer hohen Fachexpertise anbieten zu können.

HERZMEDIZIN: Wo besteht aus Ihrer Sicht aktuell noch Diskussionsbedarf?

IFAT: Aufgrund der klar umrissenen Einschlusskriterien der QS-V TmHi  kann zum jetzigen Zeitpunkt nur eine bestimmte Kohorte in das Telemonitoring bei Herzinsuffizienz im Rahmen der Regelversorgung eingeschlossen werden. Kumulativ müssen Patient:innen eine linksventrikuläre systolische Ejektionsfraktion (LVEF) unter 40 % aufweisen, und in den letzten 12 Monaten mindestens eine kardiale Dekompensation erlitten haben oder Träger:in eines Devices (ICD, CRT-P-/D) sein. Wenn die telemedizinische Betreuung erfolgreich war und weitere kardiale Dekompensationen verhindert werden konnten, müssen die Patient:innen das Programm spätestens nach 12 Monaten verlassen, sofern sie keine Deviceträger:innen sind. Insofern liegt die Bedeutung der telemedizinischen Betreuung bei Herzinsuffizienz zurzeit hauptsächlich im Krisenmanagement. Für die stabilen Phasen der Erkrankung ist momentan keine Betreuung durch das TMZ vorgesehen.

Ebenso existiert keine systematische Verzahnung mit anderen virtuellen Versorgungsangeboten, wie z. B. digitalen Gesundheitsapps (DiGA), die eine kontinuierlichere Betreuung von Herzinsuffizienzpatient:innen mit skalierbarer Betreuungsintensität ermöglichen könnten. Des Weiteren ist das Telemonitoring mit externen Geräten derzeit strikt gegen das Telemonitoring implantierter Devices (ICD, CRT) abgegrenzt. Patient:innen mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz erfüllen jedoch regelmäßig die Kriterien für beide Programme – stattgehabte Dekompensation und Träger:in eines implantierten Aggregats.  Beides sollte, wenn möglich, parallel erfolgen können und auch vergütungstechnisch abgebildet sein, um die durch externe Geräte übermittelten Vitaldaten mit den durch das implantierte Device übermittelten Daten sinnvoll zusammenzuführen, um eine möglichst ganzheitliche, optimierte Überwachung und Betreuung durch das TMZ zu ermöglichen.

Zertifizierung von Telemedizin-Zentren (TMZ) durch die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie (DGK)