Mechanische Kreislaufunterstützung im kardiogenen Schock: Bedeutung untermauert

Der kardiogene Schock hat eine hohe Mortalitätsrate und erfordert maximale und zeitgerechte diagnostische und therapeutische Schritte, um die Sterbewahrscheinlichkeit zu senken. Er stellt ein komplexes Krankheitsbild dar, bei dem ein Circulus vitiosus in Gang gesetzt wird, den es zu durchbrechen gilt. Neben der schnellstmöglichen Revaskularisation bei Infarkt-bedingtem Schock und der Leitlinien-gerechten medikamentösen Therapie stellt der Einsatz mechanischer Unterstützungssysteme eine erweiterte Therapieoption dar, die Anlaß zu Hoffnungen, aber auch zu Ernüchterungen bieten kann. 

Unter Verwendung der va-ECMO kann der Blutdruck stabil gehalten und damit die Organperfusion verbessert, gleichzeitig die Oxygenierung und Dekarboxylierung kontrolliert werden. Auf der Gegenseite steht ein Anstieg des systemvaskulären Widerstandes. In der Summe konnte die routinemäßige Verwendung der ECMO aber nicht zu einer Verbesserung der Prognose führen.³

Die Impella-Mikroaxialpumpe wiederum kann bei erhaltener RV-Funktion und stabiler Oxygenierung/ Dekarboxylierung durch die Entlastung des Ventrikels und Verbesserung der Koronarperfusion das Outcome verbessern. Die DanGer-Shock-Studie konnte belegen, dass die Verwendung der Impella zu einer verminderten Mortalitätsrate beitragen kann. In dieser Studie konnte eine Senkung der Gesamtmortalität durch die Impella-Pumpe nach 180 Tagen um 26 % nachgewiesen werden.⁴

Bei beiden Systemen sind die Komplikationsraten zu bedenken, die einen Vorteil einschränken können. Also sind Erfahrungen im Umgang mit den Systemen erforderlich, um diese optimal steuern und den Komplikationen bestmöglich begegnen zu können. Ob der Vorteil der Impella-Mikroaxaialpumpe auch über mehrere Jahre bestehen würde, wurde nun in der aktuellen Analyse der DanGer-Shock-Studie über einen Zeitraum von 10 Jahren beleuchtet.

Der erste Patienteneinschluß von DanGer Shock war am 27.01.2013. Von 1.211 gescreenten Patientinnen und Patienten wurden 360 randomisiert und 343 am Ende analysiert. Møller et al. konnten nachweisen, dass auch nach 10 Jahren eine Senkung der Gesamtmortalität um 30 % besteht (HR 0,70; 95%KI [0,54; 0,92]). 52,5 % der Patientinnen und Patienten in der Impella-Gruppe waren verstorben, in der Kontrollgruppe waren es 68,8 %. Die mediane Zeit bis zum Tod betrug in der Impella-Gruppe 577 Tage, in der Kontrollgruppe dagegen 61 Tage. Die graphischen Analysen zeigten, dass der erkennbare Vorteil kontinuierlich anstieg. Dabei sind mehrere Dinge zu beachten: Diese Analyse gilt nur für ein ausgewähltes Patientenkollektiv mit kardiogenem Schock. Dies sind Patientinnen und Patienten mit den Einschlußkriterien: STEMI, EF <45 %, Laktat >2,5 mmol/l (und/oder cvSO2 <55 %), syst. Blutdruck <100mmHg, aber keine komatösen Patientinnen und Patienten nach CPR und keine Patientinnen und Patienten mit mechanischen Komplikationen oder Charakteristika, die die Verwendung der Impella einschränkten oder nicht zuließen (schweres Aortenvitium, schwere pAVK).

In der Impella-Gruppe hatten übrigens 12 % zusätzlich eine va-ECMO erhalten, von denen 8 % nach 10 Jahren noch lebten, in der konservativ therapierten Gruppe hatten 15 % eine va-ECMO erhalten, von den 7 % am Ende des Follow-Up noch am Leben waren. Die Subgruppen-Analyse lässt Vorteile für ein jüngeres Alter und auch für Männer erkennen, wenngleich zu bemerken ist, dass in der Gesamtpopulation ca. 79 % Männer eingeschlossen waren.Geplant waren 550 Patientinnen und Patienten, randomisiert wurden sogar 605 Patientinnen und Patienten. Keine Patientin und kein Patient wurde im Follow-up verloren. Das Alter der Teilnehmenden war im Durchschnitt 65 Jahre. 77 % waren männlich, einen STEMI hatten 88 %, beatmet wurden 61 %, reanimiert wurden über die Hälfte der Patientinnen und Patienten.

In der Summe war aber auch in dieser Studie die Gesamtmortalität mit ca. 50 % hoch. Dies deckt sich mit anderen Studien zum kardiogenen Schock. Zu bedenken ist also, neben der schweren Erkrankung selbst, auch die Problematik der Device-assoziierten vaskulären und inflammatorischen Komplikationen, wie auch die Hämolyse und das CRRT-pflichtige Nierenversagen. Gerade diese Komplikationen schmälern den Benefit der mechanischen Unterstützungssysteme. Eine Meta-Analyse belegt dies mit aktuellen Daten und zeigt, dass die Impella-Mikroaxialpumpe in Bezug auf Mortalität und Komplikationen im Vergleich mit IABP, ECMO und TandemHeart am günstigsten ist.⁵

Die Behandlung des kardiogenen Schocks ist hoch-anspruchsvoll und erfordert zahlreiche Ressourcen hinsichtlich Personal, Material und Erfahrung. Bei Patientinnen und Patienten mit einem Infarkt-bedingten kardiogenen Schock, der zügig erkannt und therapiert wird, stellt die Impella-Mikroaxialpumpe eine Erweiterung der Therapieoptionen dar, die zu einem langanhaltenden Mortalitätsbenefit führen kann. Für die Zukunft ist die richtige Patientenauswahl und die Vermeidung bzw.  Beherrschung der Komplikationen von großer Bedeutung.

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