Interventioneller Verschluss einer iatrogenen LAA-Perforation mittels PFO-Occluder

Einführung
Vorhofflimmern ist eine weit verbreitete Erkrankung mit einem hohen Risiko für kardioembolische Schlaganfälle. Der interventionelle Verschluss des linken Vorhofohrs (LAA) ist eine interventionelle Alternative zur Schlaganfall-Prophylaxe mittels oraler Antikoagulation. Schwerwiegende Komplikationen durch LAA-Occluder sind selten und treten in der Regel periinterventionell auf. Wir präsentieren einen Fall, bei dem eine intraprozedurale Perforation des LAA interventionell versorgt werden konnte.

Case Report
Ein 87-jähriger Patient stellt sich über unsere Ambulanz zur elektiven LAA-Occluder-Implantation vor. Indikativ für die Implantation war eine bestehende orale Antikoagulation mit Rivaroxaban bei permanentem Vorhofflimmern (CHA₂DS₂-VASc-Score: 3 Punkte), unter dem es zu rezidivierenden Epistaxes kam. Relevante Vorerkrankungen umfassten eine hochgradige Trikuspidalklappeninsuffizienz, eine postkapilläre pulmonale Hypertonie, sowie rezidivierende hypertensive Entgleisungen. Elektrokardiographisch zeigte sich bei Aufnahme ein bradykardes Vorhofflimmern mit einem kompletten Rechtsschenkelblock. Präinterventionell zeigte sich das Vorhofohr echokardiographisch mit Broccoli-Konfiguration und zum Verschluss geeignet.
Intervention: Zunächst erfolgte die TEE-gesteuerte transseptale Punktion und das Vorbringen einer steuerbaren Schleuse in das linke Atrium. Anschließend wurde ein Pigtail-Katheter in das LAA vorgebracht und in Folge ein Amplatzer Amulet Devices (25mm). Dieses wurde einmalig partiell resheathed und die Position optimiert. Während der Implantation imponierte ein progredienter Perikarderguss, welcher direkt punktiert wurde. Hierbei wurden ca. 200ml arterielles Blut drainiert. Als Blutungsquelle konnte echokardiographisch eine Perforation der freien LAA-Wand im unteren Drittel lokalisiert werden (siehe Abbildung 1, Pfeil 2).

  Trotz Drainage wurde der Patient zunehmend hämodynamisch instabil, sodass eine Katecholamintherapie und im weiteren Verlauf eine kurzzeitige kardiopulmonale Reanimation inklusive Intubation notwendig wurde. Nach Stabilisierung der Hämodynamik wurde die Perforation mit einem geraden Terumo-Flex-Draht sondiert und in Folge zunächst ein Multipurpose-Katheter, über diesen ein Terumo-Stiff-Draht und dann eine Schleuse mit dem PFO-Device (Amplatzer Talisman, 25mm) in das Perikard vorgebracht und im Bereich der Perforation positioniert (siehe Abbildung 2, Pfeil 1).


Hierdurch konnte die Perforation erfolgreich verschlossen werden und eine zunehmende hämodynamische Stabilisierung des Patienten erreicht werden. Zum Ende der Untersuchung war dieser katecholaminfrei und wurde zur weiteren Überwachung auf unsere Intensivstation verlegt. Hier kam es einmalig zu einem erneuten kurzzeitigen Reanimationsereignis. Am Folgetag der Intervention konnte der Patient extubiert werden. Echokardiographisch konnte nach erneuter Drainage von ca. 180ml kein erneuter relevanter Perikarderguss nachgewiesen werden.

Zusammenfassung
Die zur Implantation eines LAA-Occluders notwendigen Schritte, wie z.B. das Vorbringen von steifen Drähten und die Perforation des interatrialen Septums bergen das Risiko für Komplikationen. Die Perforation mit folgendem Perikarderguss und Herzbeuteltamponade ist eine gefürchtete Komplikation, die i.d.R. eine chirurgische Intervention notwendig macht. Wir beschreiben einen Fall, in dem eine Perforation interventionell durch Implantation eines PFO-Occluders versorgt werden konnte.