Device related Thrombus nach PFO Okkluder Implantation- ist die aktuelle postinterventionelle Überwachung ausreichend?

Hintergrund: Der Transkatheter-PFO-Verschluss hat sich als eine etablierte Therapie zur Verringerung des Risikos wiederkehrender neurologischer Ereignisse bei jungen oder Patienten im mittleren Alter mit kryptogenem Schlaganfall und einem persistierendem foramen ovale (PFO) erwiesen. Als ein postinterventionelles Antikoagulationsregime ist eine duale Plättchenhemmung (DAPT) für 1-6 Monate und einer anschließenden lebenslangen Monotherapie (SAPT) empfohlen. Berichte über device-related Thrombosen (DRT) der PFO-Okkluder sind selten. Randomisierte Studien, die das antithrombozytäre Management dezidiert untersuchen sind spärlich.
Zusammenfassung: Wir berichten über eine 59-jährige Patientin, die sich bei unklaren abdominellen Beschwerden in der hiesigen zentralen Notaufnahme vorstellte. Im Rahmen der weiteren Abklärung stellte sich in einer abdominellen CT-Kontrastmitteldarstellung nebenbefundlich bei der Teildarstellung des Herzens, der dringende Verdacht auf einen Thrombus im Bereich eines implantierten PFO-Okkluders (Abbildung 1) dar. Die abdominellen Beschwerden waren nach Komplettierung der Diagnostik auf eine Koprostase zurückzuführen. Eine ergänzende CT-Kontrastmitteldarstellung des Herzens, konnte den Verdacht eines DRTs bestätigen (Abbildung 1). Elf Monate zuvor wurde nach Apoplex und bei nachgewiesenem PFO, ein 25mm Amplatzer Talisman  PFO-Okkluder (Abbott Cardiovascular, 5050 Nathan Lane, North Plymouth, MN 55442) implantiert. Die transösophageale Ultraschalluntersuchung (TEE) zeigte eine ca. 4x2cm messende Thrombusformation rechts atrial am PFO-Okkluder (Abbildung 1). Die DAPT wurde für 6 Monate nach Implantation eingenommen und bei ausreichender Endothelialisierung und ohne Hinweis auf einem Rechts-Links-Shunt in einer transösophagealen Verlaufskontrolle nach sechs Monaten auf Acetylsalicylsäure 100mg einmal täglich deeskaliert. Es erfolgte die stationäre Übernahme und der Beginn einer Tripletherapie bestehend aus Aspirin, Clopidogrel, sowie die therapeutische Heparinisierung. Anderweitige Thrombosen konnten ausgeschlossen werden. Die erneut durchgeführte Gerinnungsdiagnostik verblieb unauffällig Über den Verlauf von 3 Wochen stationärer Behandlung zeigt sich unter der gewählten Therapie eine vollständige Auflösung des Thrombus (Abbildung 2).

Diskussion: DRT´s treten innerhalb der ersten 4 Wochen nach Okkluder-Implantation mit ca. 2% auf und können gravierende Auswirkungen für den Patienten haben. Insgesamt sind DRT´s jedoch nach mehr als 1 Jahr in nur noch ca. 0.1-0.2% der Fälle zu finden.
In unserem Fall ist anzunehmen, dass sich der Thrombus nach Beendigung der DAPT entwickelt hat. Es blieben gravierende Komplikationen aus. Auch ein großer Thrombus konnte mittels Triple Therapie erfolgreich behandelt werden und ein operativer Eingriff vermieden werden. Die Patientin wurde mit einer Triple Therapie aus Marcumar, Aspirin und Clopidogrel entlassen. Eine ambulante Verlaufskontrolle wird in unserer Ambulanz in drei Monaten erfolgen.
Zusammenfassung: Zur Behandlung von DRTs nach interventionellem PFO-Verschluss, insbesondere von großen und späten Thromben, liegen nur wenige Daten vor. Weitere randomisierte multizentrische Studien sind erforderlich, um die optimalen Bildgebungs- und Überwachungsintervalle nach dem perkutanen PFO-Verschluss zu bestimmen.