Dekompensierte Herzinsuffizienz: Frühe Einstellung auf Valsartan/Sacubitril sicher und effektiv

Dass Sacubitril/Valsartan, ein Angiotensin-Rezeptor–Neprilysin-Inhibitor (ARNI), kardiovaskuläre Mortalität und Klinikeinweisungen bei Patienten mit systolischer Herzinsuffizienz im Vergleich zum ACE-Hemmer Enalapril deutlich stärker reduziert, ist in der PARADIGM-HF-Studie unter Beweis gestellt worden. Ob ein früher Beginn dieser Therapie auch bei Patienten mit akut dekompensierter Herzinsuffizienz, die von der Studie ausgeschlossen waren, sicher und effektiv ist, war jedoch bislang fraglich.

Die beim AHA-Kongress in Chicago von Studienleiter Dr. Eric Velazquez von der  Yale University School of Medicine in New Haven vorgestellte Studie PIONEER-HF sorgt diesbezüglich nun für Klarheit. Nach ihren Ergebnissen senkt eine frühe Behandlung mit Sacubitril/Valsartan bei zuvor hämodynamisch stabilisierten Patienten nicht nur den prognostisch aussagekräftigen Surrogatmarker NT-proBNP, der eng mit klinischen Ereignissen korreliert ist,  signifikant stärker als eine Einstellung auf Enalapril. Die ARNI-Therapie ging einer exploratorischen Analyse zufolge auch mit einer deutlich niedrigeren Inzidenz  kardiovaskulärer Ereignisse einher.  Zudem boten sich keine Anhaltspunkte für Sicherheitsbedenken.

In die randomisierte Studie waren 881 Patienten mit erniedrigter Auswurffraktion und erhöhten NT-pro-BNP- (> 1600 pg/ml) oder BNP-Werten (> 400 pg/ml  aufgenommen worden, die wegen akuter dekompensierter Herzinsuffizienz stationär behandelt werden mussten. Nachdem sie zuvor hämodynamisch  stabilisiert worden waren, erfolgte im Schnitt knapp vier Tage nach Klinikaufnahme der Therapiebeginn mit Sacubitril/Valsartan (n=440) oder Enalapril (441) – zunächst in niedriger Dosierung mit konsekutiver schrittweiser Auftitrierung. 

Primärer Endpunkt war die proportionale Veränderung der NT-pro-BNP-Konzentration in der vierten und achten Woche. In beiden Gruppen war ein Abfall der NT-pro-BNP  als Ausdruck einer verminderten neurohumoralen Aktivierung  zu beobachten, der allerdings in der Sacubitril/Valsartan-Gruppe relativ um 29% stärker ausgeprägt war als in der Enalapril-Gruppe (−46,7% vs. −25,3%; p<0,001). Die signifikant stärkere NT-pro-BNP-Reduktion durch Sacubitril/Valsartan wurde schon nach einer Woche sichtbar.

Im Einklang mit den proportionalen Biomarker-Veränderungen stehen die beobachteten Raten für kardiovaskuläre Ereignisse. Da PIONEER-HF statistisch nicht „gepowert“ war, um diesbezügliche Unterschiede zuverlässig aufdecken zu können, handelt es sich hier, so die Studienautoren,  um ein „exploratives klinisches Outcome“.  Als schwerwiegende klinische Ereignisse wurden dabei Tod, Implantation eines linksventrikulären Unterstützungssystems, Rehospitalisierung wegen Herzinsuffizienz und die Aufnahme in eine Herztransplantationsliste berücksichtigt. 

Die Rate für entsprechende Ereignisse war in der Sacubitril/Valsartan-Gruppe relativ um 46%  niedriger als in der Enalapril-Gruppe (9,3% vs. 16,8%, Hazard Ratio 0,54, 95% Konfidenzintervall  0,37 – 0,79), wobei vor allem eine relative Reduktion von Rehospitalisierungen wegen Herzinsuffizienz um 44% hervorstach (8,0% vs. 3,8%, Hazard Ratio 0,56; 95% Konfidenzintervall  0,37 – 0,84).

In puncto Sicherheit schnitt Sacubitril/Valsartan  nicht schlechter ab als der ACE-Hemmer: Die jeweiligen Raten für eine Verschlechterung der Nierenfunktion , für Hyperkaliämie und  symptomatische Hypotonie sowie für Angioödeme unterschieden sich nicht signifikant. 

Nach Ansicht von Studienleiter Velazquez macht PIONEER HF den Weg frei für eine neue Strategie im Management von hospitalisierten Patienten mit akut dekompensierter Herzinsuffizienz und erniedrigter Auswurffraktion. Nach den Ergebnissen dieser Studie sei es nun möglich, bei diesen Patienten schon in der Klinik ohne Abstriche bei der Sicherheit eine prognoseverbessernde Therapie mit  Sacubitril/Valsartan zu initiieren, auf die diese Patienten nach der Entlassung in der Regel sowieso hätten eingestellt werden müssen. Das mache es nicht zuletzt für die Patienten einfacher.