Duale Plättchen-hemmung: Neue Studie stützt Empfehlung einer längeren Therapiedauer

Über die optimale Dauer der dualen Plättchenhemmung mit ASS plus einem P2Y12-Hemmer wie Clopidogrel nach akutem Koronarsyndrom (ACS) und Stent-Implantation  wird schon lange diskutiert. Einig geworden ist man sich bislang nicht. Das ist auch nicht verwunderlich. Es geht schließlich um die schwierige Frage, in welchem Verhältnis bei  dieser Therapie in Abhängigkeit von ihrer Dauer die Reduktion ischämischer Ereignisse zur Zunahme von Blutungen steht. Und das hängt sehr vom individuellen Risikoprofil der Patienten ab.

Die Autoren der SMART-DATE-Studie haben erneut eine duale Antiplättchen-Therapie (DAPT) von kürzerer und längerer Dauer  verglichen. Obwohl sie Erfolg hatten und bezüglich des  primären Studienendpunkts  wie erhofft eine „Nicht-Unterlegenheit“  des kürzer befristeten DAPT-Regimes  nachweisen konnten, erachten sie beide Optionen deshalb nicht als gleichwertig. Denn bei näherer Betrachtung fiel auf, dass es in der Zeit nach der schon nach sechs Monaten erfolgten Umstellung auf eine alleinige ASS-Therapie zu einer relativen Zunahme von Herzinfarkten gekommen war.

Die in den Leitlinien empfohlene längere DAPT-Dauer von 12 Monaten oder länger sollte deshalb bei ACS-Patienten  ohne deutlich erhöhtes Blutungsrisiko auch weiterhin Standard  bleiben,  so Dr. Hyeon-Cheol Gwon von der Sungkyunkwan University School of Medicine in  Seoul, der die  SMART-DATE-Ergebnisse in der „Late-breaking clinical  trial“-Sitzung  beim Kongress des  American College of Cardiology (ACC 2018) in Orlando vorgestellt hat.

In der  randomisierten Studie haben südkoreanische Untersucher insgesamt 2.712 Patienten mit ACS (ST-Hebungs-Myokardinfarkt. Nicht- ST-Hebungs-Myokardinfarkt, instabile Angina pecoris) nach perkutaner Koronarintervention (PCI) mit Implantation moderner Drug-eluting Stents (DES) einer DAPT-Behandlung  über sechs oder über mehr als 12 Monate zugeteilt.  Primäres Kriterium für den Vergleich beider Regime war die Rate für schwerwiegende kardiale oder zerebrovaskuläre Ereignisse (MACCE: Tod, Myokardinfarkt, Schlaganfall) nach 18 Monaten.

Nach Ablauf dieser Zeit war die entsprechenden Ereignisraten in den Gruppen mit kürzerer versus längerer DAPT annähernd gleich (4,7% vs. 4,.2%; Hazard Ratio 1,13; p=0,51). Das gesteckte Ziel, die „Nicht-Unterlegenheit“ des  kürzeren DAPT-Regimes unter Beweis zu stellen, war damit erreicht worden.

Dieser Erfolg hat für die Autoren dennoch einen Makel. Zwar stellen sie fest, dass es weder bei der Gesamtmortalität noch bei Schlaganfällen  relevante Unterschieden zwischen beiden Studienarmen gab. Bei separater Betrachtung der Myokardinfarkte zeigte sich aber, dass die Ereignisrate in der Gruppe mit  sechsmonatiger DAPT signifikant höher war als in der Vergleichsgruppe  (1,8% vs. 0,8%; HR 2,41, p=0,02). Die Rate an Blutungen (BARC 2-5) war dafür tendenziell niedriger als bei längerer DAPT-Dauer (2,7% vs. 3,9%; HR 0,69, p=0,09)). Häufigster Plättchenhemmer in Kombination mit ASS war Clopidogrel bei rund 80% aller Patienten.

Trotz gezeigter „Nicht-Unterlegenheit“ verbietet sich für die Studienautoren wegen der höheren Herzinfarktrate die Schlussfolgerung, dass die verkürzte DAPT bei ACS-Patienten mit PCI eine sichere Therapie ist.