Bikuspide Aortenklappe bei Frauen: Wenn weniger Kalk nicht weniger Risiko bedeutet

Das morphologische Spektrum der BAV ist breitgefächert. Die internationale Konsensusklassifikation differenziert verschiedene Phänotypen, darunter die rechts-links-Fusion, die antero-posteriore Anordnung sowie Varianten mit oder ohne Raphe¹. Diese Unterschiede sind nicht nur für die bildgebende Diagnostik, sondern auch für das Risiko von Komplikationen von Bedeutung. Besonders wichtig ist die BAV-assoziierte Aortopathie: Männer zeigen häufiger und früher eine Dilatation der Aorta ascendens, während Frauen hiervon seltener betroffen sind. Dennoch sollten auch Patientinnen regelmäßig auf Aortendilatationen überwacht werden, da das Risiko zwar geringer, aber keineswegs ausgeschlossen ist.

Ein zentrales Ergebnis aktueller Studien ist, dass Frauen mit BAV weniger Kalziumablagerungen entwickeln, jedoch einen höheren Anteil an fibrotischem Gewebe in den Klappentaschen aufweisen.² In einer umfangreichen histologischen und CT-basierten Analyse wurde festgestellt, dass Männer, unabhängig vom Alter, stärker verkalkte Klappen zeigten, während Frauen einen erhöhten Kollagengehalt im Gewebe aufwiesen. Besonders auffällig waren die Veränderungen bei jüngeren Frauen (<60 Jahre) mit BAV, die durch eine besonders niedrige Kalziumdichte auffielen, obwohl hämodynamisch bereits eine schwere Aortenstenose vorlag.² Diese Ergebnisse verdeutlichen, dass die Pathophysiologie bei Frauen stärker durch Fibrose geprägt ist, was die Bildgebungsdiagnostik erschwert.

Die Standarddiagnostik der Aortenstenose beruht auf dem kombinierten Einsatz der Echokardiographie (Kontinuitätsgleichung, Gradientenmessungen) und der Bestimmung des Kalziumscores im CT. Doch genau hier zeigen sich bei Frauen mit BAV signifikante Unterschiede:

• Der CT-Kalziumscore ist geschlechtsspezifisch validiert (> 1300 Agatston-Einheiten bei Frauen, > 2000 bei Männern).³ Bei Frauen mit BAV kann jedoch auch ein niedriger Score bereits einer hämodynamisch schweren Stenose entsprechen, sodass eine relevante Gefahr der Unterschätzung des Grades der Aortenstenose besteht.^3,4
• Echokardiographisch werden bei Frauen häufiger diskordante Befunde beobachtet – also eine Klappenöffnungsfläche < 1,0 cm² bei gleichzeitig niedrigeren Gradienten (<40 mmHg).⁵
• Neuere Verfahren wie die Kalziumdichte-Indexierung (AVCdCT) versprechen eine genauere Einschätzung. Powers et al. konnten zeigen, dass geschlechtsspezifische Schwellenwerte (334 AU/cm² bei Frauen, 467 AU/cm² bei Männern) eine bessere Vorhersagekraft für die Mortalität besitzen als absolute Kalziumwerte.⁴

Insgesamt wird klar, dass sich die Diagnostik bei Frauen nicht allein auf den Kalziumscore stützen kann, sondern dass sie multimodal erfolgen muss und dass auch die klinische Symptomatik nicht außer Acht gelassen werden darf.

Während Männer durch die zumeist erheblich stärker ausgeprägte Kalzifikation oft eine eindeutige Operationsindikation haben, ist der Verlauf bei Frauen weniger einfach zu beurteilen. Viele Patientinnen entwickeln Symptome oder hämodynamisch relevante Stenosen bei vergleichsweise geringer Kalziumlast.² Dies hat zwei zentrale Konsequenzen:

1. Gefahr der Verzögerung: Frauen mit BAV werden häufig erst später einer Therapiezugeführt, da sie die etablierten Schwellenwerte in Bildgebung und Kalziumscore oft nicht erreichen, obwohl bereits eine hämodynamisch relevante Stenose vorliegt.
2. Individuelle Entscheidung: Bei Frauen mit BAV kann die  Orientierung alleinig am Kalziumscore die tatsächliche Schwere der Stenose unterschätzen, da relevante hämodynamische Einschränkungen trotz niedriger Verkalkungswerte bestehen können

Die bikuspide Aortenklappe bei Frauen ist keine einfache Spiegelung des männlichen Krankheitsbildes, sondern weist spezifische Unterschiede auf: weniger Kalzifikation, mehr Fibrose sowie eine andere Progressionsdynamik. Diese geschlechtsspezifischen Besonderheiten beeinflussen die Diagnostik und die sich daraus ableitenden  Therapiestrategien erheblich.

Für die Praxis bedeutet dies:

• Bildgebung muss multimodal interpretiert werden.
• Kalziumwerte sind bei Frauen, besonders bei jüngeren Patientinnen mit BAV, mit Vorsicht zu bewerten.
• Der Therapiezeitpunkt sollte individuell und unter besonderer Berücksichtigung von Symptomen und hämodynamischen Parametern gewählt werden.

Ein tieferes Verständnis dieser Unterschiede ist nicht nur für die klinische Entscheidungsfindung essenziell, sondern kann langfristig auch neue Ansätze für geschlechtsspezifische Therapien eröffnen.

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