Sekundäre Trikuspidalinsuffizienz: Warum Frauen andere Schwellenwerte brauchen

In der Studie waren Frauen (51 % der Kohorte) im Mittel älter (78±11 vs. 71±14 Jahre, p<0,001), hatten häufiger Vorhofflimmern (63 % vs. 52 %, p=0,008) und häufiger eine atriale Form der STR (53 % vs. 23 %, p<0,001). Männer hingegen wiesen häufiger eine linksventrikuläre Dysfunktion und eine koronare Herzerkrankung auf und hatten vermehrt eine fortgeschrittene chronische Niereninsuffizienz (CKD, p=0,005) sowie eine sekundäre Mitralklappeninsuffizienz (p<0,001). Diese Unterschiede spiegeln die bereits in früheren Studien beschriebenen geschlechterspezifischen unterschiedlichen Ätiologien einer STR wider.^3,4

Auch im Hinblick auf das Remodeling der rechtsseitigen Herzhöhlen ergaben sich signifikante Unterschiede. Frauen wiesen insgesamt kleinere rechtsventrikuläre (RV) enddiastolische (81 vs. 93 ml/m²) und endsystolische (37 vs. 49 ml/m²) Volumina auf und hatten eine höhere RV-Ejektionsfraktion (EF) (55 % vs. 47 %) (jeweils p<0,001). Die Trikuspidalannulus-(TA)-Dimensionen waren bei Frauen signifikant kleiner (z. B. im 4-Kammer-Blick: TA-Durchmesser 37 mm vs. 40 mm bei Männern; p<0,001). Diese Befunde stehen im Einklang mit anatomischen Studien, die in größeren normativen Datensätzen zu ähnlichen Ergebnissen bezüglich der RV- und der TA-Geometrie kamen.⁵

Obwohl Frauen ähnliche Ereignisraten (Tod oder Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz) wie Männer aufwiesen, war das Risiko für schwerwiegende Ereignisse bei Frauen bereits bei geringeren Werten gegeben. Dies konnte für die folgenden Parameter belegt werden:

• EROA: 0,36 cm² (vs. 0,43 cm² bei Männern)
• Regurgitationsvolumen (RegVol): 31 ml (vs. 35 ml)
• RV-EDV: 81 ml/m² (vs. 96 ml/m²)
• RV-ESV: 37 ml/m² (vs. 49 ml/m²)
• RVEF: 49 % (vs. 41 %)

Diese niedrigeren Schwellenwerte ähneln Ergebnissen, die ebenfalls bei primärer Mitralklappeninsuffizienz beschrieben wurden. Auch hier zeigte sich, dass Frauen bei kleineren Ventrikelvolumina und geringeren Regurgitationsvolumina eine ungünstigere Prognose aufwiesen.⁶

Die deutlich höhere Prävalenz einer atrialen STR bei Frauen kann durch die Kombination aus höherem Alter, häufigerem Vorhofflimmern und einer erhöhten Neigung zu einer Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion (HFpEF) erklärt werden.^7,8 Frauen zeigen zudem häufiger eine diastolische Dysfunktion und eine weniger ausgeprägte RV-Dilatation, jedoch gehäuft funktionelle Einschränkungen auf subklinischem Niveau.

Aktuelle europäische und amerikanische Leitlinien^9,10 und die Tricuspid Valve Academic Research Consortium (TVARC)-Kriterien¹¹ definieren keine geschlechterspezifischen Cut-off-Werte. Die Ergebnisse dieser Studie zeigen jedoch, dass bei Anwendung einheitlicher Schwellenwerte – wie es die aktuellen Leitlinien vorgeben – Frauen potenziell zu spät für interventionelle Therapien in Betracht gezogen werden, was zu einer progredienten strukturellen Verschlechterung und schlechteren Ergebnissen führen könnte.

Die Autorinnen und Autoren betonen, dass eine frühere Indikationsstellung auf Basis geschlechterspezifischer Schwellenwerte für EROA, RegVol und RV-Volumina bei Frauen prognostisch günstiger sein könnte. Eine frühzeitige Intervention könnte ein potenziell irreversibles RV-Remodeling und eine Verschlechterung der funktionellen Reserve verhindern.

• Patientenselektion: Frauen sollten bei geringerem Schweregrad einer STR evaluiert werden und gegebenenfalls früher für interventionelle Therapieverfahren berücksichtigt werden.
• Indikationskriterien anpassen: Geschlechterspezifische Cut-off-Werte sollten in Leitlinien und Entscheidungspfade einbezogen werden.
• Personalisierte Therapiestrategie: Eine personalisierte Therapiestrategie ist entscheidend, da Verzögerungen in der Behandlung - insbesondere bei einer atrialen STR-Pathophysiologie - mit schlechteren Langzeitergebnissen assoziiert sind.

Die Arbeit von Tomaselli et al. liefert eine robuste Evidenz für relevante geschlechterspezifische Unterschiede bei STR, die direkte Auswirkungen auf die klinische Entscheidungsfindung haben. Durch Einführung geschlechtsspezifischer Schwellenwerte könnte die Prognose von Frauen mit STR potenziell verbessert und die Effektivität interventioneller Therapien gesteigert werden.

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