„Der Teufel steckt im Detail“: Maligne Arrhythmie ohne ILR-Aufzeichnung

Eine 40-jährige Patientin ruft desorientiert von zu Hause ihren Ehemann an. Bei Eintreffen der Nachbarin ist sie anhaltend desorientiert für ca. 20 min. Es besteht eine retrograde Amnesie für ca. 30 min. Neurologisch wird der Verdacht auf eine transiente globale Amnesie mit anschließender Desorientiertheit DD Epilepsie erhoben. Bei erhöhtem Troponin T mit 0,046 (Norm <0,014) µg/l erfolgt eine Abklärung bei V.a. rhythmogene Synkope. EKG, transthorakale Echokardiographie, koronare Computertomographie und MRT des Herzens sind unauffällig. Seit der 3. SARS-Cov2-Impfung bemerkt die Patientin Extrasystolen. Im 24h-Langzeit-EKG zeigen sich ca. 300 früh einfallende ventrikuläre Extrasystolen (Abbildung 1).

Es wird ein implantierbarer Loop-Recorder (ILR, Biomonitor III, Biotronik) eingesetzt und die Patientin mittels Home Monitoring (Biotronik) nachgesorgt. Im Folgemonat treten mehrfach Präsynkopen ohne korrelierende Ereignisdokumentation im Speicher des ILR auf. Zwei Monate später kollabiert die Patientin, wird bei Kammerflimmern reanimiert und mit einem AED erfolgreich defibrilliert. Im ILR sind nur Ereignisse von Sinustachykardien gespeichert. Im stationären Monitoring fallen VES mit R-auf T-Phänomen sowie zwei selbstlimitierende Torsade-de-point-Tachykardien auf (Abbildung 2). Auch diese sind im Speicher des ILR nicht dokumentiert. Die Patientin wird auf Verapamil eingestellt. Es erfolgt eine S-ICD-Implantation.

Wie lautet die Diagnose? Die Morphologie der VES mit relativ schmalem (120 ms) und rechtschenkelblockartigem Kammerkomplex sowie kurzer Kopplung mit R-auf T-Phänomen passt gut zu Extrasystolen aus dem linksventrikulären Purkinjesystem, die Torsade-de point-Tachykardien und Kammerflimmern triggern können.

Warum wurden die Episoden nicht vom ILR detektiert? Zur Vermeidung von Fehlwahrnehmungen werden bei subcutan abgeleiteten Signalen besondere Filter-algorithmen benötigt. Die im Biomonitor III verwendeten Filteralgorithmen werden in Abbildung  2A dargestellt.

Der Modus der Nichterkennung kann nicht genau ermittelt werden, da keine Aufzeichnung erfolgte. Die Abbildung 2B gibt jedoch einen möglichen Erklärungsmechanismus für diese wieder. High-frequency-noise-Filter und Low-signal-noise-Filter können zur fehlenden Detektion beitragen. Für die Erkennung hoher ventrikulärer Frequenzen waren eine Hf von 150/min und 16 Intervalle programmiert. Das gemessene Sensing lag bei 0,4 mV.

Für Patienten, bei denen auch nach polymorphen ventrikulären Arrhythmien gesucht wird, wird eine geänderte Programmierung empfohlen (HVF 180/min, Erkennung 8, Sensing Filter 4,5Hz, Sensing Consult auf „T-Wellen-Unterdrückung“). Patienten mit unklaren Symptomen vor oder unabhängig von Synkopen sollten einen Patientenaktivator erhalten. Dieser ermöglicht eine Noise-Filter-freie Aufzeichnung.

Bildquelle Abbildung 2A: Nutzungsrecht für die Grafik übertragen durch Biotronik