ACC-Kongress 2025 | FRESH-UP: Die erste große randomisierte kontrollierte Studie untersuchte die Wirksamkeit und Sicherheit einer großzügigen Flüssigkeitszufuhr gegenüber Flüssigkeitsrestriktion bei Patientinnen und Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz. Die Studie wurde in der LBCT4-Sitzung von Prof. Roland van Kimmenade (Nijmegen, Niederlande) vorgestellt.1
Prof. Birgit Aßmus (Universitätsklinikum Giessen und Marburg) fasst die Studie zusammen und kommentiert.
Bildquelle (Bild oben): David Harmantas / Shutterstock.com
Die Flüssigkeitsrestriktion wird häufig für Patientinnen und Patienten mit Herzinsuffizienz (HF) empfohlen, um Kongestionen zu verhindern. Klinische Studiendaten belegen jedoch keinen Nutzen hinsichtlich der Reduktion von Krankenhausaufenthalten oder der Mortalität. Hinweise deuten darauf hin, dass eine Flüssigkeitsrestriktion die Lebensqualität durch verstärktes Durstgefühl und Unwohlsein verschlechtern kann, was zu geringer Adhärenz führt. Da die klinischen Auswirkungen unzureichend erforscht sind, identifizieren HF-Leitlinien die Flüssigkeitsaufnahme als Evidenzlücke und betonen die Notwendigkeit weiterer Studien.
Die FRESH-UP-Studie ist eine multizentrische, randomisierte, offene klinische Studie, die zwischen Mai 2021 und Juni 2024 an sieben niederländischen Zentren durchgeführt wurde. Patientinnen und Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz (NYHA II–III) wurden unabhängig von der LVEF randomisiert entweder einer liberalen Flüssigkeitsaufnahme (n=254) oder einer Begrenzung auf 1.500 ml/Tag (n=250) für drei Monate zugewiesen. Eine HF-bedingte Hospitalisierung innerhalb der letzten 3 Monate, eGFR < 30 ml/min und Hyponatriämie waren wesentliche Ausschlusskriterien.
Der primäre Endpunkt war die Veränderung des Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire Overall Summary Score (KCCQ-OSS) nach 3 Monaten.
Der wichtigste sekundäre Endpunkt war die Durstbelastung, gemessen mit der Thirst Distress Scale for Heart Failure (TDS-HF). Diese erfasst Durstempfinden auf einer Skala von 8 bis 40, wobei höhere Werte eine stärkere Durstbelastung anzeigen. Zudem wurden klinische Ereignisse als Sicherheitsendpunkte ausgewertet.
Die Gruppen waren weitgehend ausgeglichen und mit optimaler Therapie versorgt (inkl. ca. 64 % ARNI, 60 % SGLT2-I), mit einem Durchschnittsalter von 69 Jahren, 67 % Männern und 87 % NYHA-II-Patientinnen und -Patienten. Die Herzinsuffizienz war im Mittel seit 5 Jahren bekannt, die LVEF lag bei 40±11 %. Patientinnen und Patienten mit liberaler Flüssigkeitsaufnahme tranken im Median 1.764 ml/Tag, signifikant mehr als die 1.480 ml/Tag der restriktiven Gruppe (P < 0,001). 55,8 % hielten die Restriktion im Wesentlichen ein, während 87,6 % angaben, sich vollständig darangehalten zu haben.
Der primäre Endpunkt, KCCQ-OSS nach 3 Monaten, betrug 74,0 in der Gruppe mit liberaler Flüssigkeitsaufnahme gegenüber 72,2 in der Gruppe mit Flüssigkeitsrestriktion, mit einer adjustierten mittleren Differenz von 2,17 (95%KI[-0,06;4,39]; P=0,06).
Bei Patientinnen und Patienten mit liberaler Flüssigkeitsaufnahme waren der KCCQ Clinical Summary Score (KCCQ-CSS) und der KCCQ Total Symptom Score (KCCQ-TSS) nach 3 Monaten signifikant höher als bei Patientinnen und Patienten mit Flüssigkeitsrestriktion.
Es gab keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen hinsichtlich Mortalität, HF- oder Gesamtkrankenhausaufenthalten sowie der Anwendung intravenöser Schleifendiuretika. Die Win-Ratio-Analyse ergab nahezu gleiche Werte (Win-Ratio 0,99; 95%KI[0,53;1,84]; P=0,97). Akutes Nierenversagen trat bei 1,2 % (liberale Flüssigkeitsaufnahme) bzw. 1,6 % (Flüssigkeitsrestriktion) auf. Nach 3 und 6 Monaten unterschieden sich weder NT-proBNP-Werte noch das Körpergewicht signifikant. Auch die Änderungen in der Anwendung von oralen Schleifendiuretika oder anderer HF-Therapien zeigten keine relevanten Unterschiede zwischen den Gruppen über 6 Monate hinweg.
In der offenen, randomisierten FRESH-UP-Studie zeigte sich nach 3 Monaten bei 504 ambulanten stabilen Patientinnen und Patienten mit Herzinsuffizienz kein signifikanter Unterschied zwischen liberaler und auf 1,5 l/Tag limitierter Flüssigkeitsaufnahme in der Lebensqualität (KCCQ-OSS), jedoch war die Durstbelastung in der Gruppe mit liberaler Flüssigkeitsaufnahme signifikant geringer.
Aus meiner Sicht handelt es sich um eine wichtige Studie, da zu diesem Thema nur sehr wenig Evidenz vorliegt. Vor Studienteilnahme wiesen bereits die Hälfte der Patientinnen und Patienten eine Trinkmengenrestriktion auf ≤ 2 l/Tag auf. Im weiteren Verlauf zeigte sich dann ein mittlerer Unterschied in der täglichen Trinkmenge von 284 ml/Tag, auch wenn 34 % der Patientinnen und Patienten in der Gruppe ohne Trinkmengenbeschränkung eine Trinkmenge >2 l/Tag angaben.
Es fällt schwer zu glauben, dass der geringe Unterschied von 284 ml/Tag langfristig einen großen Effekt haben kann. Weitere Limitationen sind eine kurze Beobachtungszeit von 3 Monaten und der Einschluss von überwiegend stabilen NYHA-II-Patientinnen und -Patienten ohne zurückliegende Dekompensation, so dass die Frage der Sinnhaftigkeit einer Trinkmengenrestriktion auf 1,5 l/Tag jetzt für stabile NYHA-II-Patientinnen und -Patienten mit „eher nein“ beantwortet werden kann.
Van Kimmenade, R. v. et al. Liberal Fluid Intake Versus Fluid Restriction In Chronic Heart Failure. LBCT4: Late-Breaking Clinical Trials IV (Session 106) 30.03. 8-9 am, Chicago, ACC 2025.
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