CRT-Therapie und QRS-Morphologie: Metaanalyse schafft Klarheit

Die europäischen Leitlinien empfehlen eine kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) für Patienten mit symptomatischer Herzinsuffizienz (HFrEF mit LVEF≤ 35 %) im Sinusrhythmus mit einer QRS-Dauer ≥ 150 ms trotz optimaler medikamentöser Therapie. In Abhängigkeit von der spezifischen QRS-Morphologie variieren Empfehlungs- und Evidenzgrad.

Entsprechend der soliden wissenschaftlichen Evidenz aus klinischen Studien wird die CRT mit dem höchsten Empfehlungsgrad (Klasse IA) für Herzinsuffizienzpatienten mit Linksschenkelblock (Left Bundle Branch Block, LBBB) im Sinusrhythmus und einer QRS-Dauer ≥ 150 ms empfohlen.

Im Fall einer nicht linksschenkelblockartigen QRS-Morphologie (Non-LBBB) ist die Evidenz weniger gut und der Empfehlungsgrad dementsprechend schwächer: Bei symptomatischen Herzinsuffizienz-Patienten mit Non-LBBB und einer QRS-Dauer ≥ 150 ms und LVEF ≤ 35 % sollte demnach eine CRT erwogen werden, um die Symptome zu bessern sowie die Morbidität und Mortalität zu senken (IIa/B-Empfehlung).

Eine Gruppe internationaler Studienautorinnen und -autoren hat jetzt auf Basis einer umfangreichen Datenpools aus diversen CRT-Studien die Beziehung zwischen QRS-Dauer und -Morphologie und den klinischen Ergebnissen genauer unter die Lupe genommen. Bezüglich der QRS-Morphologie wurde dabei zwischen LBBB sowie RBBB und intraventrikulärer Leitungsverzögerung (intraventricular conduction delay oder IVCD) differenziert.

Die Ergebnisse ihrer Metaanalyse lassen die Autoren zu dem Schluss kommen, dass die seit langem übliche Praxis, Patienten mit RBBB und IVCD gemeinsam und undifferenziert unter eine „Non-LBBB“-Kategorie zu subsumieren, nicht gerechtfertigt sei. Denn aus der Metaanalyse gehe hervor, dass Patientinnen und Patienten mit intraventrikulärer Leitungsverzögerung bezüglich Morbidität und Mortalität in ähnlichem Maß von eine CRT profitieren wie Patienten mit Linksschenkelblock. Bei Patienten mit Rechtsschenkelblock fanden sich dagegen keine klaren Belege für einen Nutzen.

Patienten mit einer IVCD und QRS-Dauer ≥150 ms sollten daher in gleicher Weise eine CRT angeboten bekommen, wie das bei Patienten mit LBBB und QRS-Dauer ≥150 ms geschieht, lautet deshalb die Empfehlung der Autoren.

Die Gruppe um den US-Kardiologen Dr. Daniel J. Friedman vom Duke University Hospital in Durham hat für ihre Metaanalyse individuelle Daten von 6.264 Patientinnen und Patienten (medianes Alter 66 Jahre, 25% Frauen) aus acht klassischen CRT-Studien (MIRACLE, MIRACLE-ICD, MIRACLE-ICD II, REVERSE, RAFT, BLOCK-HF, COMPANION und MADIT-CRT) zusammengetragen. Davon hatte 61% eine CRT (mit oder ohne ICD) erhalten.

Analysiert wurde der Effekt der CRT auf Mortalität und Klinikeinweisungen wegen Herzinsuffizienz (primärer Endpunkt) in Abhängigkeit von der spezifischen QRS-Morphologie in Form eines Linksschenkelblocks (LBBB, n=4.549), eines Rechtsschenkelblocks (RBBB, n=691) oder einer intraventrikulären Leitungsverzögerung (IVCD, n= 1.024). Die mediane Follow-up-Dauer betrug 24 Monate.

Die Resynchronisationstherapie war insgesamt mit einer relativ um 27% niedrigeren Rate für Todesfälle und Klinikeinweisungen wegen Herzinsuffizienz assoziiert (Hazard Ratio, HR: 0,73; credible interval [Crl]: 0,65 – 0,84). Auch in der großen Subgruppe der Patienten mit LBBB und QRS-Dauer ≥150 ms ging die CRT mit einer deutlichen Risikoreduktion bezüglich des primären Endpunktes einher (HR: 0,56; CrI: 0,48 – 0,66).

Sehr unterschiedlich waren die Effekte der CRT dagegen in den beiden gewöhnlich zur „Non-LBBB“-Kohorte zusammengefassten Patientengruppen mit RBBB und IVCD. Ebenso wie bei Patienten mit LBBB war die CRT auch bei Patienten mit IVCD und QRS-Dauer ≥150 ms mit einer deutlichen relativen Reduktion von Todesfällen und Hospitalisierungen wegen Herzinsuffizienz um rund 40% assoziiert (HR: 0,59; CrI: 0,39 – 0,89).

Keine signifikante Assoziation der CRT mit einer Reduktion entsprechender Ereignisse bestand dagegen bei Patienten mit RBBB unabhängig von der QRS-Dauer (HR: 0,97; CrI: 0,68 – 1,34. p-Wert für Interaktion <0,001) sowie bei Patienten mit einer IVCD und QRS-Dauer <150 ms.