Vericiguat bei HFrEF  

In die Studie VICTOR wurden 6.105 Patientinnen und Patienten mit HFrEF ohne (bzw. länger als 6 Monate zurückliegender) Herzinsuffizienzdekompensation randomisiert auf Vericiguat (Zieldosis 10 mg) bzw. Placebo. Der primäre kombinierte Endpunkt umfasste den kardiovaskulären (CV) Tod oder eine erste Herzinsuffizienz-Hospitalisierung.

Die eingeschlossenen Patientinnen und Patienten waren im Mittel 68 Jahre alt und zu 24 % weiblich; 47 % hatten noch gar keine Herzinsuffizienz-Dekompensation erlitten. Die Vorbehandlung mit leitliniengerechter Therapie inklusive ARNI, SGLT2-Hemmern und Devices war ausgezeichnet.

Der primäre kombinierte Endpunkt war nicht signifikant vermindert im Vergleich zu Placebo: HR=0,93; 95%KI (0,83; 1,04); p=0,22.  

Ebenso war die Zahl der Herzinsuffizienz-Hospitalisierungen im Vericiguat-Arm nicht signifikant vermindert vs. Placebo: HR 0,95; 95%KI (0,82; 1,10). Interessanterweise waren der CV-Tod (HR 0,83; 95%KI [0,71; 0,97]) und die Gesamtmortalität (HR 0,84; 95%KI [0,74; 0,97]) niedriger in der Vericiguat-Gruppe.

Ernste unerwünschte Ereignisse traten bei 23,5% in der Vericiguat- und bei 24,6% in der Placebo-Gruppe auf. Am häufigsten waren symptomatische Hypotonie (11,3% unter Vericiguat und 9,2% unter Placebo).

Eine präspezifizierte Metaanalyse, die Patientinnen und Patienten aus VICTOR und zusätzlich auch aus VICTORIA (Personen mit HFrEF und mit einem kürzlich zurückliegenden Herzinsuffizienz-Ereignis) einschloss, zeigte dass bei diesen 11.155 Patientinnen und Patienten die Behandlung mit Vericiguat sowohl CV-Todesfälle und Herzinsuffizienz- Hospitalisierungen (HR 0,91; 95%KI [0,85; 0,98]; p=0,0088), als auch separat CV-Tod (HR 0,89; 95%KI [0,80; 0,98]; p=0,020) und Herzinsuffizienz-Hospitalisierungen (HR 0,92; 95%KI [0,84; 1,00]; p=0,043) signifikant vermindert.

VICTOR hat trotz hoher Patientenzahl bei exzellent vorbehandelten HFrEF-Patientinnen und Patienten ohne kürzliche Dekompensation keine Verminderung des primären Endpunkts von CV-Tod und erster Herzinsuffizienz-Hospitalisierung gezeigt. Dennoch war der sekundäre Endpunkt der CV-Mortalität, für den die Studie auch gepowert war, signifikant vermindert. In der Metaanalyse von VICTOR und VICTORIA zeigte sich eine signifikante Verminderung von CV-Tod und erster Herzinsuffizienz-Hospitalisierung, wobei die Hazard Ratio bei 0,91 lag.

Die Interpretation von VICTOR ist schwierig. Zunächst ist es wissenschaftlich hochinteressant, dass erstmals in einer HFrEF-Studie die Mortalität, aber nicht Herzinsuffizienz-Hospitalisierungen gesenkt werden konnte. Dies zeigt, dass trotz exzellenter Vorbehandlung und niedriger Hospitalisierungsrate diese Patientinnen und Patienten offenbar doch ein erhöhtes Mortalitätsrisiko tragen, das durch Vericiguat gesenkt werden kann. Es bleibt abzuwarten, ob es angesichts des nicht signifikanten Primär-Ergebnisses von VICTOR zu einer Indikationsausweitung für Vericiguat (über die bestehende Indikation der HFrEF nach einem Herzinsuffizienzereignis) kommen wird.

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