Herzinsuffizienz: So gefährlich sind ventrikuläre Tachyarrhythmien bei HFpEF

Der plötzliche Herztod hat auch bei Patienten mit Herzinsuffizienz und erhaltener oder nur leicht reduzierten kardialer Auswurfleistung (HFpEF: "Heart Failure with Preserved Ejection Fraction", bzw. HFmrEF: "Heart Failure with mildly reduced Ejection Fraction") hohen Anteil an den kardiovaskulären Todesursachen in klinischen Studien. Patienten mit HFmrEF scheinen dabei stärker gefährdet zu sein als Patienten mit HFpEF.

Zwar wird davon ausgegangen, dass viele oder die meisten plötzlichen Herztode auf ventrikuläre Tachykardien (VT) oder Kammerflimmern zurückzuführen sind. Gleichwohl ist über Prävalenz und Inzidenz dieser ventrikulären Herzrhythmusstörungen bei Herzinsuffizienz des HFpEF-Typs (LVEF ≥50%) bislang wenig bekannt.

Auch ist noch unklar, ob Therapien wie ACE-Hemmer, Mineralkortikoidrezeptor-Antagonisten (MRA) oder Sacubitril/Valsartan, die bei Herzinsuffizienz mit reduzierter linksventrikulärer Auswurfleistung (HFrEF) dem plötzlichen Herztod vorbeugen, auch bei HFpEF entsprechend protektiv wirksam sind.

Eine internationale Forschergruppe um Prof. John MyMurray von der Universität Glasgow hat sich jetzt auf der Basis von vier großen randomisierten Herzinsuffizienz-Studien eingehend mit der Frage nach der Häufigkeit von ventrikulären Tachyarrhythmien und deren Beziehung zur Mortalität bei HFmrEF und HFpEF befasst.

Ihre Analyse kommt zu dem Ergebnis, dass solche Arrhythmien insgesamt eher selten waren. Wenn sie auftraten, waren sie jedoch mit einer deutlich erhöhten Gesamt- und kardiovaskulären Mortalität assoziiert. Allerdings war diese Risikoerhöhung primär auf eine Zunahme von Todesfällen infolge Herzinsuffizienz-Verschlechterung (Pumpversagen) und weniger auf plötzliche Herztode zurückzuführen.

Das Team um McMurray hat für seine Analyse Daten von insgesamt 13.609 Patientinnen und Patientenmit mit HFmrEF oder HFpEF aus insgesamt vier großen randomisierten „Landmark“-Studien (PARAGON-HF, TOPCAT, I-Preserve und CHARM-Preserved) zusammengetragen. Die mediane Dauer der Nachbeobachtung betrug 1.170 Tage. Primärer Endpunkt waren alle in dieser Zeit aufgetretenen ventrikulären Tachykardien oder Kammerflimmern-Episoden (VT/VF-Ereignisse), die von den Studienärztinnen und -Ärzten als sicherheitsrelevante „unerwünschte Ereignisse“ (adverse events) gemeldet worden waren.

Im Follow-up-Zeitraum von 3,2 Jahren waren bei insgesamt 146 Patienten ventrikuläre Arrhythmien (1,1%) registriert worden. Die jährliche Inzidenzrate für VT/VF-Ereignisse betrug demnach 0,3%. Unter diesen Ereignissen waren 114 (78,1%) dokumentierte ventrikuläre Tachykardien, 31 (21,2%) Kammerflimmern-Episoden und eine (0,7%) Torsade de pointes-Tachykardie.

Von den 13.609 Studienteilnehmern hatten 2.467 eine HFmrEF (LVEF 41% bis 49%) und 11.142 eine HFpEF (LVEF ≥50%). Von den 146 VT/VF-Ereignissen entfielen 49 (33,6%) auf die HFmrEF-Gruppe und 97 (66,4%) auf die HFpEF-Gruppe. Bei jährlichen Inzidenzraten von 0,7% versus 0,3 hatten Patienten mit HFmrEF – die Gruppe mit der niedrigeren Auswurffraktion – somit ein mehr als doppelt so hohes Risiko für VT/VF-Ereignisse als Patienten mit HFpEF (adjustierte Hazard Ratio: 2,19).

Patienten mit ventrikulären Arrhythmien waren im Vergleich zu Patienten ohne entsprechende Ereignisse häufiger Männer, öfter wegen Herzinsuffizienz bereits in stationärer Behandlung und länger an Herzinsuffizienz erkrankt. Auch war der Anteil an Patienten mit Herzinfarkt, Vorhofflimmern, Hypertonie oder Diabeteserkrankung in der Vorgeschichte bei ihnen höher.

Von VT/VF-Ereignissen Betroffene wiesen höhere NT-proBNP und eine schlechtere Nierenfunktion auf. Bei echokardiografischen Untersuchungen wurden bei ihnen zudem häufiger eine niedrige Auswurffraktion, größere linksventrikuläre Volumina sowie eine stärker ausgeprägte Hypertrophie festgestellt.

Das Auftreten eines VT/VF-Ereignisses war mit einer nahezu vierfach höheren Mortalität assoziiert (adjustierte Hazard Ration, HR: 3.95, 95%-KI: 2,80–5,57; p < 0,001), ebenso mit einer erhöhten kardiovaskulären Mortalität. Die Assoziation mit einen erhöhten kardiovaskulären Sterberisiko basierte allerdings hauptsächlich auf einer starken Korrelation zwischen aufgetretenen VT/VF-Ereignissen und Todesfällen infolge einer Verschlechterung der Herzinsuffizienz (adjustierte HR: 12,13; 95%-KI: 7,57–19,45; p < 0,001).

Eine Assoziation von ventrikulären Arrhythmien mit in der Folge aufgetretenen Fällen von plötzlichem Herztod bestand dagegen nicht (adjustierte HR: 1,54; 95% KI: 0,37–6,48); p = 0,557). Von insgesamt 2420 beurteilten (adjudicated) Todesfällen (Gesamtmortalität: 17,8%) waren zwar 579 (23,9%) als plötzliche Tode eingestuft worden. Doch nur bei 15 plötzlich gestorbenen Studienteilnehmern (2,6%) war von den Studienärzten zuvor ein VT/VF-Ereignis beobachtet worden. 

In Relation zur deutlich höheren Inzidenz bei Patienten mit HFrEF sind ventrikuläre Tachykardien und Kammerflimmern bei Patienten mit HFmrEF und HFpEF nach diesen Studienergebnissen eher seltene Ereignisse. Dass sie auch bei diesen Herzinsuffizienzpatienten klinisch bedeutsam sind, steht angesichts der gezeigten Assoziation mit einer erhöhten Gesamt- und kardiovaskulären Mortalität außer Frage.

Allerdings sprechen die Ergebnisse nach Ansicht der Studienautoren auch dafür, dass klinisch manifeste ventrikuläre Arrhythmien, die spontan in Studien ohne systematisches Arrhythmie-Monitoring entdeckt wurden, kein guter Prädiktor für den plötzlichen Herztod sind. Vielmehr scheinen sie ein besserer Marker für ein insgesamt erhöhtes Sterberisiko zu sein – vermutlich deshalb, weil sie Ausdruck einer relativ schweren kardialen Erkrankung sind und somit „kränkere Patienten mit kränkeren Herzen identifizieren“, so McMurray und seine Kollegen.