Jährlich zum Kardiologen, möglicherweise lebensrettend bei Herzinsuffizienz

Die ambulante kardiologische Nachsorge ist ein Grundpfeiler der Therapie der Herzinsuffizienz (HI) und erfordert eine Anpassung an die Schwere der Erkrankung. Die Gesundheitsressourcen sind begrenzt, weshalb die Optimierung der Nachsorge nicht nur eine klinische Herausforderung, sondern auch eine Priorität für die öffentliche Gesundheit ist. Die Risikostratifizierung auf Basis administrativer Daten ist jedoch selten, und der Zusammenhang zwischen Nachsorge und Prognose in Abhängigkeit vom Patientenrisiko wurde auf Bevölkerungsebene bislang nicht beschrieben.

Ziel dieser Studie war es, die Prognose und Versorgung in unterschiedlichen Risikogruppen zu analysieren, basierend auf einfachen Kriterien wie der Einnahme von Diuretika und einer vorherigen Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz (HFH). Zudem sollte der Zusammenhang zwischen kardiologischer Nachsorge und den klinischen Ergebnissen in Abhängigkeit vom HI-Schweregrad bewertet werden.

Die Kohortenstudie French-DataHF schloss alle in Frankreich lebenden Patientinnen und Patienten mit HI ein (Stichtag 1. Januar 2020) auf Basis von Krankenversicherungsdaten. Eingeschlossen wurden alle Erwachsenen (ausgenommen von Pflegeheim-Bewohnenden) mit HI oder HI-Hospitalisierungen in den vorhergehenden 5 Jahren.

Die Betroffenen wurden in 4 Gruppen eingeteilt:

1. HI-Hospitalisierung im vergangenen Jahr (HFH≤1Jahr) (20,4 %)
2. HI-Hospitalisierung vor 1-5 Jahren (HFH>1Jahr) (27,6 %)
3. Keine Hospitalisierung, aber Behandlung mit Schleifendiuretika (NoHFH/LD+) (28,3 %)
4. Keine Hospitalisierung und keine Behandlung mit Schleifendiuretika (NoHFH/LD−) (23,7 %)

Die primären Endpunkte der Studie waren Gesamtmortalität (ACM), HFH sowie der kombinierte Endpunkt aus HFH oder ACM im Beobachtungszeitraum vom 1. Januar 2020 bis zum 31. Dezember 2022. Die Definition einer HI-Hospitalisierung im Follow-up entsprach den Kriterien zur Festlegung der Studienpopulation und bezog sich auf Hauptdiagnosen gemäß ICD-10 mit den Codes I50, I11, I13 oder J81.

Die Studie umfasste 655.919 Patientinnen und Patienten: medianes Alter 80 (70–87) Jahre und 48 % weiblich. Personen in der HFH ≤1y-Gruppe waren älter (Median 83 Jahre) und wiesen höhere Raten an Komorbiditäten wie Vorhofflimmern (58,8 %) und ischämische Kardiomyopathie (43,3 %) auf. Der Anteil der Betroffenen mit mindestens einer kardiologischen Konsultation im Jahr 2019 war in der HFH≤1y-Gruppe am niedrigsten (26,2 %). Diese Gruppe wies jedoch den höchsten Anteil an Personen mit ≥4 jährlichen kardiologischen Konsultationen auf (32,0 %). Die Raten für Gesamtmortalität und HFH stiegen mit dem Schweregrad gemäß der Risikostratifizierung in den Vergleichsgruppen an (NoHFH/LD- < NoHFH/LD+ < HFH>1y < HFH≤1y) - die Gesamtmortalität nach einem Jahr betrug jeweils 8,0 %, 14,8 %, 17,2 % und 25,0 %. Adjustierte Hazard Ratios bestätigten diesen Trend für Gesamtmortalität, erste HI-Hospitalisierung und den kombinierten Endpunkt. Für die Gesamtmortalität betrug die HR jeweils 1,61; 1,83 und 2,32 (p<0,0001; jeweils für die Gruppen NoHFH/LD+; HFH>1y und HFH≤1y im Vergleich zu NoHFH/LD-).

Im ersten Nachbeobachtungsjahr (2020) waren die Kardiologie-Konsultationsraten in den Gruppen ähnlich, wobei 40 % der Patientinnen und Patienten keinen jährlichen Termin wahrnahmen. Im Vergleich zu keiner Konsultation war ein einzelner Kardiologie-Besuch im Vorjahr (2019) mit einer absoluten Reduktion der Einjahressterblichkeit von 6–9 % im Folgejahr (2020) in allen Gruppen verbunden. Die Anzahl der Patientinnen und Patienten, die beraten werden müssen (Number Needed to Consult, NNC), um einen modellierten Tod zu verhindern, lag zwischen 11 und 16. Zusätzliche Besuche zeigten einen größeren Nutzen mit zunehmendem HI-Schweregrad, wobei die NNC von 55 (NoHFH/LD−) bis 20 (HFH ≤1 Jahr) reichte. Das optimale Follow-up, um die Todesfälle zu minimieren, ohne die Gesamtzahl der Konsultationen zu erhöhen, bestand aus: 1 jährlicher Besuch (NoHFH/LD−), 2–3 Besuche (NoHFH/LD+ und HFH>1Jahr) sowie 4 Besuche (HFH≤1Jahr).

Zu den Limitationen der Studie gehören der observationale Charakter (keine Kausalschlüsse möglich), die Nutzung medizinisch-administrativer Daten mit begrenzter klinischer Granularität und potenzielles residuales Confounding.

Eine einfache Stratifizierung anhand administrativer Daten kann Mortalität und Herzinsuffizienz-Hospitalisierungen vorhersagen. Ein erheblicher Anteil der Patientinnen und Patienten (25-36 %) hat unabhängig vom Schweregrad der Erkrankung keine kardiologische Nachsorge. Kardiologische Nachsorge ist mit besseren Behandlungsergebnissen assoziiert, insbesondere bei Hochrisiko-Patientinnen und -Patienten. Die Ergebnisse unterstützen eine pragmatische, risikobasierte Allokation kardiologischer Ressourcen.

Die Auswertung dieser großen französischen Krankenkassen-Datenbank zeigt, dass eine kardiologische Nachsorge hochwahrscheinlich das Überleben von Patientinnen und Patienten mit Herzinsuffizienz verbessert, insbesondere wenn sie kürzlich eine Hospitalisierung hatten. Auch wenn es sich nicht um eine randomisierte kontrollierte Studie handelt, und somit ein Bias nicht ausgeschlossen werden kann, scheint die Verbesserung der Mortalität hoch relevant. Interessanterweise kann die Hospitalisierungsrate wegen Herzinsuffizienz nicht signifikant beeinflusst werden; dies ist jedoch auch in anderen Untersuchungen mit einem engmaschigeren Follow-up nach einer Herzinsuffizienzhospitalisation nicht der Fall gewesen; vermutlich, weil Patientinnen und Patienten mit (beginnender) Dekompensation auch ins Krankenhaus eingewiesen werden. Zusammengefasst sollte gerade bei Personen mit (rezidivierenden) Herzinsuffizienz-Hospitalisierungen eine engmaschige kardiologische Nachsorge angestrebt werden.

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