Neue Option bei pulmonaler Hypertonie und Herzinsuffizienz?

In den letzten Jahren wurde ein neues Device zur Denervierung der Pulmonalarterien (PADN) durch den Hersteller Gradient Denervation Technologies entwickelt, um die pulmonale Hypertonie (PH) zielgerichtet zu behandeln. Bei PH kommt es durch die pathologische Überaktivierung der sympathischen Nerven zu einer vermehrten Vasokonstriktion und Gefäßsteifheit, die das rechte Herz belastet.

Pulmonale Hypertonie der Gruppe 2 (nach WHO) umfasst Patientinnen und Patienten mit einer Linksherzinsuffizienz und ist ein starker unabhängiger Prädiktor für Morbidität und Mortalität. Bisher gibt es noch keine therapeutische Option für die Behandlung der Gruppe 2 PH. In den PreVail-PH2-Studien soll untersucht werden, ob die Anwendung des neuen PADN-Devices bei Patientinnen und Patienten mit PH Gruppe 2 zu einer Verbesserung der Lebensqualität und der körperlichen Leistungsfähigkeit führt.

Zurzeit laufen 3 unterschiedliche multizentrische einarmige PreVail-PH2-Studien in den Regionen Georgien, USA und Europa. In Belgrad wurden die ersten Ergebnisse von 12 Patientinnen und Patienten vorgestellt, die das Follow-up über 6 Monate abgeschlossen haben.

Einschlusskriterien waren Linksherzinsuffizienz NYHA-Klasse II oder III, weitgehend Patientinnen und Patienten mit einer erhaltenen Pumpfunktion (HFpEF), glomeruläre Filtrationsrate (GFR) ≥25 ml/min und eine stabile, leitliniengerechte medizinische Behandlung, einschließlich kontrolliertem Volumenstatus über mindestens 3 Monate sowie folgende hämodynamische Parameter (über die letzten 3 Monate): Ejektionsfraktion (EF) ≥40 %, mittlerer Pulmonal-Arterien-Druck (mPAP) >20 mmHg in Ruhe, pulmonaler vaskulärer Widerstand (PVR) ≥3 Wood-Unit (WU) in Ruhe und Wedge-Druck (PCWP) >15 mmHg (in Ruhe) oder >18 mmHg bei passiver Beinanhebung.

Als primärer Endpunkt wurden Prozedur-bedingte schwerwiegende unerwünschte Ereignisse (SAE) über 30 Tage erfasst sowie als sekundäre Endpunkte die mittleren Änderungen der hämodynamischen Parameter nach 3 und 6 Monaten gegenüber der Baseline.

Die ersten 12 Personen der Studie (mittleres Alter 68±5 Jahre, 50 % Frauen, 50 % NYHA II und 50 % NYHA III) wiesen erhebliche Einschränkungen der Lebensqualität (medianer KCCQ 44,8) und der Leistungsfähigkeit auf (mediane Strecke des 6-MWT 267 m). Fast alle Teilnehmenden nahmen mehrere Medikamente ein, wie u. a. Diuretika (75 % Schleifendiuretika, 40 % Thiaziddiuretika), SGLT2-Inhibitoren (66 %), MRA (66 %) und Beta-Blocker (83 %). Die medianen hämodynamischen Parameter zur Baseline betrugen: Rechtsatrialer Druck (RAP) 11,5 mmHg, mPAP 37,5 mmHg, PCWP 20,0 mmHg, PVR 3,8 WU und kardialer Index 1,9 l/min/m².

Die PADN-Prozedur erfolgte mittels femoralem Zugang (3-5 Ablationen pro Person) und unter Sedierung über eine mittlere Dauer <1 Stunde. Die Patientinnen und Patienten wurden am gleichen oder am nächsten Tag entlassen.

Nach 6 Monaten verbesserte sich die mittlere PVR signifikant um 33 % auf 2,6 WU und die mittlere pulmonale arterielle Compliance (PAC) um 59 % von 1,9 auf 2,9 ml/mm Hg (jeweils p=0,003). Die PVR-Änderungen gingen mit Verbesserungen der hämodynamischen Parameter (mPAP, PCWP und Herzzeitvolumen) einher. Weiterhin wurden Verbesserungen des Remodelings und der linksventrikulären Struktur beobachtet, wie die Abnahme des mittleren Eccentricity Index <1 nach 6 Monaten zeigte. Darüber hinaus wiesen echokardiografische Parameter (ausgewertet durch ein unabhängiges Komitee) auf strukturelle Veränderungen sowie auf eine reduzierte Nachlast des rechten Ventrikels hin.

Die Denervierung der Pulmonalarterien (PADN) mit dem neu entwickelten Device führte bei den ersten 12 Patientinnen und Patienten mit Linksherzinsuffizienz und PH zu signifikanten hämodynamischen Verbesserungen. Zusätzlich wiesen die echokardiografischen Parameter auf ein positives Remodeling hin. Diese frühen Ergebnisse müssen durch weitere Daten der fortlaufenden PreVail-PH2-Studien sowie durch eine zusätzliche Pivotal-Studie zukünftig bestätigt werden.

Patientinnen und Patienten mit Linksherzinsuffizienz (oft HFpEF) und kombinierter post- und präkapillärer pulmonaler Hypertonie sind schwer zu behandeln; essentiell ist eine leitliniengerechte Therapie von HFrEF und HFpEF sowie eine ausreichende diuretische Therapie zur Verminderung des Rückstaus. Die bei präkapillärer PH eingesetzten Medikamente wie PDE 5-Hemmer und Endothelin-Antagonisten haben in bisherigen Studien keinen Benefit gezeigt. Daher muss intensiv nach Behandlungsmöglichkeiten gesucht werden, die über eine Behandlung der Linksherzproblematik hinausgehen. Die PADN könnte hilfreich sein, allerdings dürfen die ersten Ergebnisse nicht überbewertet werden, sondern größere Studien müssen zeigen, ob die PADN tatsächlich Remodeling und auch klinische Outcomes verbessern kann.

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