Mitral- und Trikuspidalklappentherapie: Die neuesten Studien 

Die TRISCEND II Studie ist eine randomisierte kontrollierte Studie, die die Sicherheit und Wirksamkeit des EVOQUE-Systems (Edwards Lifesciences, Irvine; USA), ein kathetergestützter Trikuspidalklappenersatz, in Kombination mit der optimalen medikamentösen Therapie gegen die alleinige medikamentöse Therapie bei Patient:innen mit relevanter Trikuspidalklappeninsuffizienz (TI) und hohem operativem Risiko in einem 2:1 Kohorten-Design vergleicht.

Die TI hat, insbesondere im höheren Lebensalter, eine hohe Prävalenz und ist mit einer hohen Mortalität, Morbidität sowie Rehospitalisierung vergesellschaftet. Die chirurgische Therapie der TI ist dabei häufig mit einem hohen Risiko verbunden. Der interventionelle Trikuspidalklappenersatz könnte eine effektive Methode zur Elimination der TI bei mutmaßlich geringem Risiko darstellen.

Die Ergebnisse der ersten 150 eingeschlossenen TI-Patient:innen (50 % mit einer massiven oder sintflutartigen (torrential) TI in der TRISCEND-Studie) haben den primären Sicherheitsendpunkt nach 30 Tagen sowie den Effektivitätsendpunkt nach sechs Monaten erreicht.

Bezüglich der Baseline-Charakteristika ist hervorzuheben, dass die Patient:innen im Durchschnitt 79 Jahre alt waren, wobei über 95 % der Patient:innen an Vorhofflimmern litten, eine deutlich eingeschränkte Lebensqualität boten und ein hohes operative Risiko (STS-Score ca. 10 %) darstellten. In der untersuchten Kohorte hatten 37 % der Patient:innen bereits vor der Prozedur ein Schrittmacherimplantat.

In 95,8 % der Fälle konnte die EVOQUE-Klappe erfolgreich implantiert werden, wobei die Prozedurdauer (device time) bei 65 Minuten lag.

Die Komplikationsrate lag bei 27,4 %, bei einer erwarteten Komplikationsrate von 43,7 % (unter Einschluss aller Komplikationen). Dabei erforderten 14,7 % der Komplikationen die Implantation eines Herzschrittmachers.

Im Beobachtungszeitraum von sechs Monaten nach dem Eingriff präsentierten 98,8 % der Patient:innen einen maximal moderate TI (93,8 % mit TI Grad 1 oder kleiner). In der Vergleichsgruppe hatten lediglich 21,6 % eine kleiner-gleich moderate TI.

Auch im Bereich der Lebensqualität (KCCQ-Fragebogen, NYHA-Klasse und 6-Minuten-Gehtest) zeigte sich ein signifikanter Vorteil für den interventionellen Trikuspidalklappenersatz mit einer Win-Ratio von 4,6 zugunsten des Trikuspidalklappenersatzes.

Zusammengefasst hat die TRISCEND II-Studie eindrucksvoll gezeigt, dass der interventionelle Trikuspidalklappenersatz sicher und effektiv in der TI-Reduktion ist und im Vergleich zur alleinigen medikamentösen Therapie einen deutlichen therapeutischen Nutzen im Hinblick auf die Lebensqualität nach sechs Monaten hat. Die endgültigen Ergebnisse der TRISECEND II-Studie mit insgesamt geplanten 400 Patient:innen, mit weiterem Aufschluss bezüglich der Mortalität und Rehospitalisierungsrate, werden mit Spannung erwartet. 

Die Ergebnisse zu den primären Endpunkten der Triluminate Pivotal Studie, die die transkatheter „edge-to-edge“ Reparatur der Trikuspidalklappe (TEER) mit dem TriClip-System (Abbot Vascular) in Kombination mit einer optimalen medikamentösen Therapie mit der alleinigen medikamentösen Therapie vergleicht, wurden bereits beim ACC-Congress in diesem Jahr vorgestellt und zeitgleich im New England Journal of Medicine publiziert. Mit der TEER-Therapie zeigte sich eine robuste TI-Reduktion bei einem geringen periprozeduralen Risiko, wobei sich die Mortalität und Rehospitalisierungsrate nach einem Jahr nicht unterschieden. Dabei konnte jedoch ein Nutzen der TEER-Therapie bezüglich der Lebensqualität gezeigt werden.

Während diese erste Analyse 350 Patient:innen erfasste, wurde jetzt eine Analyse mit 222 zusätzlichen Patient:innen sowie eine zusätzliche Single-Arm-Kohorte mit komplexeren morphologischen Veränderungen vorgestellt. Während sich Baseline-Kriterien und die Komponenten des primären Endpunkts nicht relevant änderten, konnte mit der größeren Fallzahl jetzt eine signifikante Verbesserung im 6-Minuten-Gehtest für die behandelte Gruppe nachgewiesen werden. Die Patient:innen der Single-Arm-Kohorte waren im Vergleich zur  randomisierten Studie älter und wiesen mehr Komorbiditäten sowie eine ausgeprägtere Trikuspidalklappeninsuffizienz auf. Die prozeduralen Outcomes, insbesondere die Reduktion der Trikuspidalklappeninsuffizienz, war jedoch vergleichbar.

Neueste Daten der Triluminate Pivotal Studie, die von Suzanne Arnold bei der diesjährigen TCT vorgestellt wurden, zeigen, dass Patient:innen, die eine hohe Symptomlast haben, gemessen am KCCQ-OS Score sowie dem SF-36 Physical Score und dem SF-36 Mental Score am meisten von der TEER-Therapie zu profitieren scheinen. Dieser klinische Nutzen stellt sich bereits einen Monat nach der Prozedur dar und bleibt im Vergleich zur medikamentösen Gruppe stabil erhöht. Die Steigerung in der Lebensqualität erstreckt sich auch über die verschiedenen Subgruppen-Analysen und korreliert mit dem Grad der erreichten TI-Reduktion. Explorative Analysen legen dabei nahe, dass die erreichte Verbesserung im Gesundheitsstaus der Patient:innen über einen Placebo-Effekt hinaus geht und der Intervention zugeschrieben werden kann.

Zusammengefasst unterstreicht diese post-hoc Analyse der Triluminate Pivotal Studie, dass die TEER Therapie den Gesundheitsstatus von TI-Patient:innen,gemessen an der Symptomlastamfunktionellen Status sowie der Lebensqualität, deutlich verbessern kann.

Neueste Daten aus der EXPAND G4-Real world Studie an 1164 Patient:innen, bei denen die neueste Generation des MitraClips eingesetzt wurde, zeigten eine sehr effiziente Reduktion der Mitralklappeninsuffizienz auf einen milden Schweregrad (92.6 % der Patient:innen) nach einem Jahr. Dies ging einher mit einer verbesserten körperlichen Belastbarkeit und einer erhöhten Lebensqualität. Dabei blieb die Rate unerwünschter Ereignisse (Myokardinfarkt, chirurgischer Re-Eingriff oder Singel-leaflet detachement) mit unter 2 % gering. 

In der randomisierten CLASP 2D -Studie wurden zwei Systeme zur segelbasierten Rekonstruktion der Mitralklappe (PASCAL und Mitraclip) verglichen. Die initialen Ergebnisse erfassten dabei das 6-Monats-Follow Up. In der aktuellen Analyse wurden die Daten nach einem Jahr präsentiert. Beide Systeme zeigten dabei eine vergleichbare Effizienz in Bezug auf die Reduktion der Mitralklappeninsuffizienz (MI ≤1+ nach 12 Monaten: 77.1 % vs. 71.3 % (p > 0.05)), ohne dass sich Unterschiede in der Mortalität, Rehospitalisierung oder der Rate unerwünschter Ereignisse zeigten.