Blutdruck-Untergrenze könnte sinnvoll sein

In den aktuellen Leitlinien wird ein systolischer Blutdruckzielwert von unter 140 mmHg empfohlen. Doch es werden keine Angaben dazu gemacht, wie niedrig der Druck sinken sollte bzw. sinken darf. Die Devise  „je niedriger desto besser“, so wie es für das LDL-Cholesterin angenommen wird, scheint beim Blutdruck jedenfalls nicht zu gelten. Dies macht eine Sekundäranalyse zweier großer Studien (ONTARGET und TRANSCEND)  mit insgesamt 30.937 Hochrisikopatienten deutlich. Das kardiovaskuläre Risiko der Teilnehmer stieg sogar an, wenn der Blutdruck unter eine bestimmte Schwelle sank.

Studienleiter Prof. Michael Böhm von der Universität des Saarlandes in Homburg/Saar könnte sich daher vorstellen, beim Blutdruckzielwert auch einen unteren Grenzwert festzulegen. „Unsere Analyse deutet an, dass ein möglichst niedriger Blutdruck nicht unbedingt das optimale Ziel für alle Hochrisikopatienten darstellt“, schreiben Böhm und weitere Blutdruckforscher in der Publikation. Bei manchen Patienten, bei denen der Blutdruck unter der antihypertensiven Therapie auf zu niedrigere Werte sinke, könnte es daher sinnvoll sein, die Medikation zu reduzieren, um Nebenwirkungen zu vermeiden. „Denn ‚treat to target‘ bedeutet nicht ‚treat under target‘.”

Doch wo sollte man die untere Grenze ziehen? In TRANSCEND und ONTARGET wurde die Wirksamkeit von Telmisartan allein und in der Kombination mit Ramipril geprüft. Die Patienten, die unter dieser Therapie während des mittleren Follow-up von 53 Monaten Werte unter 120 mmHg erreicht haben, hatten ein um 14% höheres Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse als jene, deren Blutdruck zwischen 120 und 140 mmHg gelegen hatte. Die kardiovaskuläre Sterblichkeit stieg um 29% und die Gesamtmortalität um 28%. Herzinfarkte, Schlaganfälle und herzinsuffizienzbedingte Klinikeinweisungen kamen unter dieser Schwelle nicht häufiger vor.

Ähnlich sieht die Situation beim diastolischen Blutdruck aus. Werte unter 70 mmHg waren mit einem um 31% erhöhten Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse assoziiert im Vergleich zu Werten zwischen 70 und 80 mmHg. Auch das Risiko für Herzinfarkt und herzinsuffizienzbedingte Klinikeinweisungen war dann erhöht (Hazard Ratio, HR: 1,55 und 1,59). Schlaganfälle kamen allerdings seltener vor, wenn die Werte darunter fielen.

Am besten dran waren jene Patienten, die unter der antihypertensiven Therapie einen systolischen Blutdruck zwischen 120 und 140 mmHg und diastolischen Druck um die 75 mmHg erreicht haben – das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse war für sie am niedrigsten.

Somit sei für die meisten Hochrisikopatienten ein Blutdruckzielwert von unter 130 mmHg – nicht aber ein Wert unter 120 mmHg – sicher und wirksam, resümieren die Studienautoren.

Diese Befunde stehen damit auf dem ersten Blick im Gegensatz zu den 2015 publizierten Ergebnissen der SPRINT-Studie. In dieser viel diskutierten Studie haben bekanntermaßen die Patienten am meisten profitiert, die eine intensivierte Blutdrucktherapie auf Werte unter 120 mmHg erhalten haben – also ein Bereich, der in der aktuellen Analyse mit einem erhöhten Risiko assoziiert war.

Böhm und Kollegen weisen allerdings darauf hin, dass der Blutdruck in SPRINT aufgrund der dort verwendeten Messmethode wahrscheinlich im Schnitt 10 bis 15 mmHg niedriger war, als wenn dieser mit einer konventionellen Blutdruckmessmethode ermittelt worden wäre.

Darüber hinaus vermuten die Autoren, dass sich der Vorteil einer erreichten Blutdruckhöhe individuell unterscheiden kann und abhängig vom jeweiligen Risikoprofil ist.  Sprich, Menschen mit einem besonders hohen Risiko für ein bestimmtes Ereignis  – beispielsweise einen Schlaganfall – könnten von einem noch niedrigeren Blutdruck profitieren, mutmaßen die Studienautoren, wohingegen ein solcher Bereich für Personen, die eher zu einem Herzinfarkt neigen, von Nachteil ist. In der Realität lässt es sich allerdings nicht immer so eindeutig vorhersagen, wer am wahrscheinlichsten welche Erkrankung entwickeln wird. Außer Frage steht wohl, dass auch in der Bluthochdrucktherapie ein individualisierter Ansatz vonnöten ist.