ICD: Herztod-Prophylaxe auch für ältere Patienten?

Überlebt ein älterer Mensch einen plötzlichen Herztod oder leidet an ventrikulären Tachyarrhythmien, stehen Ärzte vor der schwierigen Entscheidung, ob sie diesem Patienten als Schutz vor weiteren Ereignissen einen Kardioverter-Defibrillatoren (ICD) implantieren sollen. Die Datenlage zu dem Nutzen einer solchen sekundärprophylaktischen ICD- Therapie im hohen Alter ist dünn. Eine aktuelle US-amerikanische Registerstudie liefert nun neue Daten. Demnach sind die Überlebenschancen für ältere ICD-Träger zwar relativ hoch. Doch kommt es mit steigendem Alter häufiger zu Komplikationen.

Dass eine ICD-Therapie in der Sekundärprävention einen Überlebensvorteil gegenüber einer antiarrhythmischen Pharmakotherapie bietet, haben randomisierte Studien (AVID, CIDS und CASH) bereits belegt. Doch die Erhebung dieser Daten liegt fast zwei Jahrzehnte zurück und der Nutzen einer ICD-Therapie hat sich nur für jüngere, unter 75-jährige Patienten belegen lassen.

Über die Rationale einer solchen Therapie im hohen Alter wird daher schon länger diskutiert. Kritiker argumentieren, dass ab einem bestimmten Alter das absolute Risiko für tödliche Herzrhythmusstörungen geringer sei als das Risiko, an anderen Ursachen zu versterben. Trotz dieser Bedenken werden in Deutschland nach bei den DGK Herztagen 2016 präsentierten Zahlen jährlich 3.500 Kardioverter-Defibrillatoren bei älteren, über 80-jährigen Menschen implantiert.

Die Leitlinien sowohl der AHA als auch der ESC gehen über die Einschlusskriterien der bisherigen Studien hinaus und empfehlen ein sekundärprophylaktische ICD-Therapie für Patienten, bei denen von einer Lebenserwartung von mindestens einem Jahr und einer ausreichenden Lebensqualität auszugehen ist. Eine generelle Altersbeschränkung gibt es nicht.

Dass bei den meisten älteren ICD-Träger tatsächlich eine entsprechende Lebenserwartung gegeben ist, legt nun eine Auswertung des „National Cardiovascular Data Registry“ (NCDR) ICD-Registers nahe. Wissenschaftler um Jarrod Betz von der University Colorado haben Daten von 38.305 Patienten, die zwischen 2006 und 2009 einen ICD zur Sekundärprophylaxe implantiert bekommen haben, ausgewertet. Das Durchschnittsalter der Teilnehmer betrug 75 Jahre, 25% waren jünger als 70 Jahre, 25% älter als 80 Jahre alt.

„85% der Teilnehmer haben nach dem Eingriff mindestens ein Jahr lang überlebt“, berichten die Studienautoren. Bei den Patienten, die zum Zeitpunkt des Eingriffes 80 Jahre alt oder älter waren, waren es immerhin etwas mehr als 80%. Diese Zahlen verdeutlichten, dass die Ärzte in diesem Register die Kandidaten für eine sekundärprophylaktische  ICD-Therapie relativ umsichtig ausgewählt haben, nehmen Betz und Kollegen an. So lag die Zweijahres-Mortalität mit 28,9% auch niedriger als die Sterblichkeit, die in den randomisierten Studien für die über 75-jährigen Teilnehmer mit etwa 35% dokumentiert worden war.

Allerdings macht die aktuelle Analyse auch deutlich, dass mit zunehmendem Alter der Patienten das Sterberisiko und die Komplikationsraten ansteigen. So hatten die Teilnehmer, die zum Zeitpunkt des Eingriffes in einem Alter von 80 Jahren oder älter waren, ein doppelt so hohes Risiko, in den nächsten zwei Jahren zu versterben, als Patienten, die zwischen 65 und 69 Jahre alt waren – und zwar nach Adjustierung auf andere Risikofaktoren. Das Risiko für Hospitalisierungen aufgrund von Herzinsuffizienz bzw. jeglicher Ursache war um 50% bzw. 27% erhöht.

Ebenfalls deutlich häufiger kam es in diesem Alter zu einer Aufnahme in ein Pflegeheim; in den ersten 30 Tagen war das Risiko hierfür am höchsten. Die kumulative Inzidenz bei den unter 70-Jährigen betrug 13,1%, bei den ≥80-Jährigen lag diese bereits bei 31,9%. Dieser Zuwachs kann nach Ansicht der Studienautoren als Anzeichen für den zunehmenden Verlust der Funktionalität gewertet werden; auch wenn die Ursachen für eine Pflegeheimaufnahme natürlich vielschichtig seien. Menschen, die im hohen Alter einen ICD erhalten, hätten somit einen erheblichen Pflegebedarf, resümieren die Wissenschaftler.

In einem begleitenden Editorial bewerten Kommentatoren um Sumeet Chugh die Evidenz für einen Nutzen einer sekundärprophylaktischen ICD-Therapie bei älteren Menschen daher „als noch immer unklar“. Obwohl die Gesamtüberlebensrate in dieser Studie angemessen sei, gehe die ICD-Therapie in diesem Alter mit einer erhöhten Hospitalisierungsrate und einer steigenden Zahl an Pflegeheimaufnahmen einher, argumentieren die Wissenschaftler des Cedars-Sinai Medical Centers in Los Angeles. Offensichtlich könne man nicht ausschließen, dass der Eingriff bei älteren Menschen unerwünschte Effekte herbeiführe. „In diesem Falle sind die erheblichen Kosten, die für das Gesundheitssystem durch eine solche Therapie entstehen, womöglich nicht zu rechtfertigen“, betonen die drei Autoren.

Darüber hinaus wird die Interpretation der Studienergebnisse durch das Fehlen einer Kontrollgruppe, denen kein ICD implantiert wird, erschwert. „Wir können uns somit immer noch immer nicht sicher sein, ob ein ICD für ältere Menschen einen Überlebensvorteil bringt“, lautet das Fazit der Editorial-Autoren. Dieses Problem lösen könnten ihrer Ansicht nach prospektive randomisierte Studien mit einer sorgfältig ausgewählten Subgruppe an älteren Patienten. Deren Ergebnisse könnten dann die Basis für eine Neuaufbereitung der derzeitigen Leitlinien darstellen.

Bis dahin sollten Ärzte in ihrem Entscheidungsprozess für oder gegen eine ICD-Implantation bei älteren Menschen:

• das Vorliegen nichtkardiale Komorbiditäten und die Gebrechlichkeit der Patienten berücksichtigen; das Alter sollte also nicht als alleiniger Marker zur Einschätzung des Sterberisikos herangezogen werden.  
• die Patienten über die Rationale und die Limitationen einer solchen Therapie aufklären,
• den Patienten zu einer Patientenverfügung raten und in diesem Kontext die Möglichkeit einer Deaktivierung des ICDs am Lebensende aufzeigen.