Asundexian bei VHF: weniger Blutungen, aber auch viel mehr Schlaganfälle

Der vorzeitige Abbruch von OCEANIC-AF Ende letzten Jahres war eine große Enttäuschung für den Hoffnungsträger Asundexian. Ursprünglich sollte die Phase-3-Studie zum Vergleich der Schlaganfallprophylaxe mit Asundexian gegenüber Apixaban bei Vorhofflimmern (VHF) bis Mitte 2025 laufen. Jetzt wurden die Studiendaten auf dem ESC-Kongress veröffentlicht und diskutiert.¹

OCEANIC-AF war eine multizentrische doppelblinde Phase-3-Studie zum Vergleich der Antikoagulation mit Asundexian versus Apixaban bei VHF und hohem Schlaganfallrisiko. Der primäre Wirksamkeitsendpunkt war die Prävention von Schlaganfällen oder systemischen Embolien. Als primärer Sicherheitsendpunkt wurde die Rate an schweren Blutungen erfasst.²

14.830 Personen mit VHF und hohem Schlaganfallrisiko (mittleres Alter 73,9 Jahre, 35 % Frauen, mittlerer CHA2DS2-VASc-Score 4,3) aus über 1.000 Zentren in 35 Ländern erhielten randomisiert entweder 50 mg Asundexian (1x täglich) oder Apixaban in der Standarddosierung (5 mg oder 2,5 mg 2x täglich). Nach einer medianen Follow-up-Dauer von 160 Tagen lag die Rate an Schlaganfällen oder Embolien unter Asundexian mehr als dreimal höher gegenüber Apixaban (1,3 % vs. 0,4 %), was einer klaren Unterlegenheit von Asundexian entsprach: HR 3,79; 95%-KI (2,46–5,83).

Die Rate an kardiovaskulären Todesfällen betrug in beiden Gruppen jeweils 0,6 % (HR 1,09; 95%-KI 0,72–1,64), während die Gesamtmortalität in der Asundexian-Gruppe geringer war: 0,8 % vs. 1,0 % (HR 0,84; 95%-KI 0,60–1,19).

Schwere Blutungen traten unter Asundexian seltener auf: 0,2 % vs. 0,7 %; HR 0,32; 95%-KI (0,18–0,55). Auch der kombinierte Sicherheitsendpunkt aus schweren Blutungen und klinisch relevanten, aber nicht schweren Blutungen fiel in der Asundexian-Gruppe geringer aus gegenüber Apixaban: 1,1 % vs. 2,6 %; HR 0,44; 95%-KI (0,34–0,57).

Asundexian war in der eingesetzten Dosis gegenüber Apixaban zur Prophylaxe von Schlaganfällen oder systemischen Embolien klar unterlegen. Laut Patel könnte möglicherweise die vollständige Hemmung des Faktors XIa erforderlich sein, um die Thrombusbildung zu verhindern. In einer vorab spezifizierten explorativen Analyse wiesen Personen ohne vorhergehende Antikoagulation interessanterweise geringere Raten an thromboembolischen Ereignissen unter Asundexian auf, was Anlass zu weiteren Studien geben könnte. Schließlich wurde immerhin eine geringere Rate an Blutungen für Asundexian gegenüber Apixaban festgestellt. Patel blieb zumindest hoffnungsvoll:² 

Ich denke, dass hier einige Daten vorliegen, die darauf hinweisen, dass Faktor XI als Target möglicherweise bestehende Therapien übertreffen könnte.

Manesh Patel (Durham, USA)

Die Hoffnungen waren groß, dass der Faktor-XIa-Inhibitor Asundexian eine Alternative zur Antikoagulation mit Faktor-XIa-Inhibitoren sein könnte – mit vor allem einem besseren Sicherheitsprofil bezüglich schwerer Blutungen. Die Hoffnung in Bezug auf die schweren Blutungen wurde auch erfüllt (Number Needed to Treat 204), allerdings kam es auch dreimal häufiger zu Schlaganfällen (Number Needed to Harm 103). Es gab also ein Problem in der Effektivität bezüglich der Verhinderung von Schlaganfällen. Ob es sich um ein reines Dosisproblem handelt, man also mit einer höheren Asundexian-Dosierung einen ausreichenden Schutz vor Schlaganfällen erreichen kann, muss in weiteren Studien abgewartet werden. Direkte orale Antikoagulanzien mit Faktor-II- oder Faktor-X-Inhibition und Vitamin-K-Antagonisten bleiben die empfohlenen Therapien zur Verhinderung von Schlaganfällen bei Vorhofflimmerpatienten. 

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