Landen zu viele Patienten mit akutem Herzinfarkt auf der Intensivstation?

Die europäischen STEMI-Leitlinien von 2017 empfehlen, dass Patienten mit STEMI nach erfolgreicher Reperfusion bei stabilem klinischem Verlauf wenn möglich zunächst mindestens 24 Stunden lang auf einer kardialen Intensivstation (CCU, coronary care unit) überwacht werden sollten, damit eventuelle Komplikationen frühzeitig erkannt und behandelt werden können (Klasse-1-Empfehlung, Evidenzlevel C). Dementsprechend ist das heute übliche Praxis. 

US-Autoren kommen in einer Studie nun jedoch zu dem Ergebnis, dass zwischen denjenigen Infarktpatienten, die insgesamt auf Intensivstationen verlegt werden, und denjenigen, die dort wegen Komplikationen tatsächlich einer intensivmedizinischen Behandlung bedürfen, eine erhebliche Diskrepanz besteht. Sie regen deshalb an, über eine risikobasierte Selektion (Triage) von STEMI-Patienten nachzudenken, um die Möglichkeiten der kardiologischen Intensivmedizin in Zeiten, in denen Komplikationen bei STEMI-Behandlung tendenziell rückläufig sind, gezielter und damit kosteneffektiver nutzen zu können. Ein dabei zu berücksichtigender Faktor könnte nach ihren Studiendaten die graduelle zeitliche Verzögerung bei der Reperfusionsbehandlung sein. 

Die US-Untersucher um Dr. Jay Shavadia vom Duke Clinical Research Institute in Durham haben für ihre Studie Registerdaten von 19.507 STEMI-Patienten im Alter über 65 Jahren an 707 US-Kliniken ausgewertet. Von diesen Patienten, die alle hämodynamisch stabil waren, waren  82,3% nach komplikationsfrei verlaufener primärer PCI für die mediane Dauer eines Tages auf eine kardiologische Intensivstation verlegt worden.

Je nach Timing der Reperfusion (Zeit zwischen erstem medizinischem Kontrakt und Beginn der Reperfusion) wurden die Patienten in drei Kategorien (frühe, mittlere oder späte Reperfusion) stratifiziert. Im Median vergingen bis zur Katheterintervention 79 Minuten. Bei  22.0%  aller Patienten erfolgte die Reperfusion früh (innerhalb von ≤60 Minuten), während bei 44,8% eine „mittlere“ (innerhalb von 61 bis 90 Minuten) und bei  33,2% eine „späte“ Reperfusion (später als 90 Minuten) vorgenommen worden war.

Bei insgesamt 3.159 Patienten (16,2%) waren Komplikationen aufgetreten, die de facto eine intensivmedizinische Versorgung notwendig gemacht hatten. Die Rate an Todesfällen betrug 3,7%.  Häufigste Komplikation war ein kardiogener Schock (8,7%); in 3,7% der Fälle kam es zu einem Herzstillstand. Weitere Komplikationen waren Schlaganfälle (0,9%), therapiebedürftige höhergradige AV-Blockaden (4,1%) und respiratorisches Versagen (5,7%).

Patienten mit mittlerer oder später Reperfusiontherapie hatten ein relativ um 13% respektive 22% höheres Risiko für Komplikationen als Patienten mit früher Reperfusion (Komplikationsrate:  13,4% vs. 15,7% vs. 18.7%; p-Wert für den Trend: <0,001). Von den knapp 3.500 Patienten, die nicht auf eine Intensivstation kamen, entwickelten im Übrigen 7,8% Komplikationen, die eine Behandlung auf einer solchen Station notwendig erscheinen ließen.

Die Autoren um Shavadia schlussfolgern aus diesen Ergebnissen, dass eine vorübergehende Verlegung auf eine Intensivstation zwar nahezu universell erfolgte, aber Komplikationen, die den relativ kostenintensiven Aufenthalt auf einer solchen Station rechtfertigen würden, de facto nur in 16% aller Fälle auftraten.

Verbesserte Möglichkeiten einer frühen Erkennung von STEMI-Patienten mit einem hohen Risiko für Komplikationen könnten nach ihrer Ansicht dazu beitragen, dass die Zuweisung dieser Patienten zur intensivmedizinischen Versorgung künftig gezielter vorgenommen werden kann. Für eine entsprechende Risikoprädiktion dürften aber außer Verzögerungen bei der Reperfusionstherapie wohl auch noch andere Faktoren für von Bedeutung sein.