Die neue ARDS-Klassifikation und Leitlinie

Die Therapie des ARDS bleibt im Kontext der Intensivmedizin eine stete Herausforderung. Die bislang bestehende Klassifikation (Berlin-Definition) wurde im Jahr 2012 veröffentlicht und die aktuell gültige S3-Leitlinie stammt aus dem Jahr 2017.²

Die erste Veröffentlichung zu ARDS erschien 1967 von Ashbaugh und Petty, die bereits die Anwendung eines positiven endexspiratorischen Drucks (PEEP) als wirksam beschrieben. Ein detaillierterer Bericht über ARDS wurde erst im Jahr 1988 durch Murray et al. veröffentlicht einschließlich des Lung Injury Scores, der sowohl klinisch wie auch pathophysiologische Parameter umfasste (Ausdehnung in der Bildgebung, Horrowitz-Index, verwendete L-PEEP und Compliance). Der Nutzen einer Begrenzung des Spitzendruckes und der permissiven Hyperkapnie wurde erstmalig 1990 durch Hickling beschrieben.

Eine offizielle ARDS-Definition wurde 1994 durch die American-European-Consensus-Conference (AECC) festgelegt zur Vereinheitlichung von Einschlusskriterien und zur Koordination von Studienprojekten für dieses häufige und schwere Krankheitsbild. Bekanntermaßen wurden hierbei 4 Kriterien definiert und ALI (Acute Lung Injury) vom ARDS abgegrenzt. Man konnte sich damals auf die folgenden 4 Kriterien einigen: Zeitpunkt des Auftretens, Schweregrad der Oxygenierungsstörung, radiologische Befunde sowie den Ausschluss einer kardialen Genese, definiert durch einen Wedge-Druck < 18 mmHg. Allerdings war die Berücksichtigung des verwendeten L-PEEPs nicht in die Kriterien eingegangen.

Die damals gewählte Definition hatte viele Probleme im Alltag nach sich gezogen, beispielsweise wurde der Zeitpunkt „akut“ nicht quantitativ definiert, des Weiteren war zum Ausschluss einer kardialen Genese zwingend die Verwendung eines Rechtsherzkatheters zur Bestimmung des Wedge-Drucks notwendig, was nicht der Alltagsrealität entsprach. Nach Festlegung der ersten Definition des ARDS konnten in den folgenden Jahren viele relevante Meilensteinstudien erfolgreich durchgeführt werden. Beispielsweise konnte die Wichtigkeit der Applikation eines niedrigen Tidalvolumens, die Relevanz eines adäquat angepassten L-PEEPs sowie die klinische Bedeutsamkeit einer volumenrestriktiven Flüssigkeitsmanagements evidenz-basiert nachgewiesen werden.

Im Kontext der klinischen sowie wissenschaftlichen Arbeiten fielen in den folgenden Jahren jedoch viele Mängel der ARDS-Definition auf, sodass sich eine Gruppe von Wissenschaftlern in Berlin auf neue Kriterien einigte, die bis heute gültig sind. Diese Berlin-Definition beinhaltet bekanntermaßen die folgenden vier Kriterien: Zeitpunkt der Entstehung (< 1 Woche), Bildgebung (bilaterale Infiltrate), Genese der Oxygenierungsstörung (kardiale Erkrankung ausgeschlossen, hierbei Echokardiographie statt des invasiven Parameters PCW möglich) sowie Schweregrad (mild, moderat oder schwer) der Oxygenierungsstörung (unter Verwendung des Horowitz-Index).

Die neue Definition des ARDS war im klinischen Alltag deutlich konkreter anwendbar, einfacher in der Durchführung (keine invasive PCW Messung erforderlich) und beinhaltete zum ersten Mal ein minimales PEEP-Level als Grundvoraussetzung auch für nicht-invasiv beatmete Patientinnen und Patienten.

Trotz der klaren Verbesserung zur ersten Definition von 1994 fielen in den zurückliegenden Jahren im klinischen Alltag kontinuierlich Schwächen der Berlin-Definition auf. Neben einer unzureichenden Berücksichtigung der Beatmungseinstellungen, waren viele Kriterien unscharf definiert, beispielsweise der Zeitpunkt der Oxygenierungsstörung. Auch die Einteilung des Schweregrades der Oxygenierungsstörung war damals letztlich willkürlich erstellt worden und ohne klaren klinischen Hintergrund.

Eine erneute Reevaluation der gültigen ARDS-Definition erschien daher notwendig. Die Autoren der neuen Definition hatten es sich auch zum Ziel gemacht die Alltagswirklichkeit in der klinischen Intensivmedizin besser abzubilden. So sollten durch die neue Definition auch direkte Implikationen für die Therapie sowie die Kommunikation mit den Betroffenen und Angehörigen über Prognose und Langzeitfolgen ermöglicht werden. Die Autoren der „New Global ARDS-Definition“ schlagen Kriterien vor, die bei allen ARDS-Kategorien vorliegen müssen und unterscheiden ergänzend 3 spezifische klinische Szenarien. Die Kriterien, die auf alle Kategorien zutreffen, sind: Risikofaktoren und Genese des ARDS, zeitlicher Verlauf sowie Bildgebung.³

Die 3 klinischen Szenarien beschreiben das ARDS bei invasiv-beatmeten Patientinnen und Patienten, ein Szenario für nicht-intubierte Patient:innen, sowie ein Szenario in einem Ressourcen-limitierten Setting. Dies soll die Vergleichbarkeit des Syndroms auch im Kontext von Studien in klinischen Szenarien mit reduzierter technischer Ausstattung ermöglichen. 

Die Definition sieht daher die Möglichkeit der Klassifizierung über die periphere Sauerstoffsättigung (neben der klassischen Sauerstoffpartialdruckmessung) vor, soweit diese unter 97 % liegt. Neben der klassischen röntgenologischen Bildgebung sieht die neue Definition erstmals auch die Verwendung der Lungensonographie vor.

Zusammenfassend lässt sich daher sagen, dass die Schwächen der bisherigen Definition (Berlin-Definition) im Setting der klinischen Intensivmedizin klar adressiert wurden, hierbei v.a. die Hinzunahme des Szenarios des nicht-intubierten Patientinnen und Patienten dringend notwendig war, jedoch in der nicht-ressourcen-limitierten deutschen Versorgungsrealität wenig direkte Konsequenten nach sich ziehen wird.

Im zweiten Teil seines Vortrages setzte sich Falk Fichtner kritisch mit einigen Aspekten der aktuell bestehenden ARDS-Leitlinie auseinander. Die aktuelle Leitlinie zum Thema ARDS wurde von der ESICM (European Society of Intensive Care Medicine) im Juni dieses Jahres veröffentlicht.⁴ Bzgl. des Einsatzes der HFNC-Therapie werden hierbei die Aussagen getroffen, diese sei im Kontext einer akuten respiratorischen Insuffizienz einer konventionellen Sauerstofftherapie vorzuziehen. Im Vergleich zur NIV-Therapie (bei Non-COVID-19-Patient:innen) könne aufgrund der Evidenzlage jedoch keine Empfehlungen ausgesprochen werden. Beim kritischen Blick auf die verwendeten Studiendaten der Metaanalysen fällt hierbei jedoch auf, dass die Evidenz in beiden Settings für eine klare Empfehlung nicht hinreichend (geringe Effektstärken) ist. Die unterschiedliche Bewertung der HFNC-Therapie im Rahmen der ESICM-Leitlinie bliebe daher zu diskutieren.

Die ESICM-Leitlinie von 2023 spricht sich klar gegen den Einsatz von Rekrutierungsmanövern sowie dem routinemäßigen Einsatz einer neuromuskulären Blockierungstherapie aus.

Die ESICM gibt eine starke Empfehlung für die Therapie von Patientinnen und Patienten mit schwerem ARDS (gemäß den EOLIA-Kriterien) unter Einsatz einer VV-ECMO-Therapie. Diese sollte an einem Zentrum mit hinreichender Erfahrung für diese Therapieform durchgeführt werden. Die starke Empfehlung für die VV-ECMO-Therapie fußt hierbei lediglich auf den beiden hinreichend bekannten VV-ECMO-Studien im ARDS, dem CESAR (2009) – sowie dem EOLIA-Trial (2018). Fichtner stellt hierbei eine Metaanalyse aus dem Jahr 2020 vor, die ergab, dass das Konfidenzintervall in vielen Berechnungen keinen sicheren Rückschluss auf den Vorteil der VV-ECMO-Therapie im schweren ARDS zulässt – zusammenfassend demnach die Datenbasis für eine klare Empfehlung doch zu unsicher erscheint.⁵ Vor diesem Hintergrund gab Fichtner zu bedenken, inwieweit die Evidenzbasis diesen Empfehlungsgrad rechtfertigt.