1Universitäts-Herzzentrum Freiburg - Bad Krozingen Klinik für Kardiologie und Angiologie Freiburg im Breisgau, Deutschland; 2Universitätsklinikum Freiburg Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin Freiburg im Breisgau, Deutschland; 3Universitätsklinikum Freiburg Interdisziplinäre Medizinische Intensivtherapie (IMIT) Freiburg im Breisgau, Deutschland; 4Universitätsklinikum Freiburg Klinik für Frauenheilkunde Freiburg im Breisgau, Deutschland
Einleitung
Die Lungenarterienembolie ist eine der führenden Todesursachen für Schwangere. Das Risiko für ein thrombembolisches Ereignis ist in der Schwangerschaft fünffach höher als in nicht-schwangeren Vergleichsgruppen und ist in unmittelbar nach der Geburt am höchsten. Neben der initialen Therapie der Erkrankung ist das weitere peri- und postpartale Management von entscheidender Bedeutung für die Schwangere und das ungeborene Kind.
Fallvignette
Wir stellen hier den Fall einer Anfang 30-jährigen Schwangeren vor, die im 1. Trimenon mit Schwindel, Dyspnoe und einer einmaligen Synkope aus einem peripheren Krankenhaus bei Verdacht auf Lungenarterienembolie übernommen wurde. Aufgrund echokardiographischer Rechtsherzbelastungszeichen, zunehmender Dyspnoe und deutlich erhöhtem Troponin-T erfolgte der Nachweis einer bilateralen zentralen Lungenarterienembolie im CT. Nach interdisziplinärer Abwägung entschieden wir uns bei intermediate-high risk Konstellation aufgrund des kritischen Zustands der Patientin zur beidseitigen, pulmonal-arteriellen EKOS®-Katheterlyse. Der Eingriff wurde komplikationslos durchgeführt und erbrachte eine deutliche Verbesserung der kardiorespiratorischen Situation. Bis auf vaginale Minor-Blutungen traten keine weiteren Komplikationen auf. Nach 9 Tagen konnte die Patientin mit weiterhin intakter Einlingsgravidität in die Häuslichkeit entlassen werden.
Das weitere ambulante Konzept sowie die Entbindungsplanung wurde interdisziplinär im Pregnancy Heart Team der Universitätsklinik Freiburg (Geburtshilfe, Anästhesiologie, Kardiologie, Gerinnungsmedizin) festgelegt. Die Antikoagulation wurde mit niedermolekularem Heparin unter hausärztlichen Anti-Faktor-Xa-Kontrollen sichergestellt. Die Patientin wurde in der 39. + 0 SSW eingeleitet und unter peripartalem Bridging mit unfraktioniertem Heparin, komplikationslos spontan entbunden. Weitere Kontrollen erfolgten in der spezialisierten Lungenarterienembolie-Ambulanz.
Diskussion
Obwohl die Prävalenz der Lungenarterienembolie in der Schwangerschaft hoch ist, sind die Behandlungsempfehlungen durch fehlende Evidenz (Evidenzlevel ‚C‘) in den entsprechenden Leitlinien limitiert. Da Dyspnoe und Tachykardie auch im normalen Schwangerschaftsverlauf auftreten und die D-Dimere wenig aussagekräftig sind, ist bereits die Diagnose erschwert. Ein interdisziplinäres und erfahrenes Team, sowie enge Absprachen sind deshalb essenziell.
In dem vorgestellten Fall erfolgte nach Rücksprache mit der Patientin und unter Abwägung des mütterlichen Risikos sowie der Strahlenbelastung für das ungeborene Kind, die kontrastmittelgestützte CT-Angiographie. Aufgrund der intermediate-high risk Konstellation entschieden wir uns nach Gegenüberstellung von Nutzen der Lyse und Blutungsrisikos zur Durchführung der EKOS-Katheterlyse, um eine effiziente Behandlung bei reduzierter Gesamtlysedosis zu erreichen. Aufgrund der Antikoagulationsindikation stellte auch der weitere Verlauf der Schwangerschaft eine besondere Herausforderung für die Patientin und das Behandlungsteam dar. Unter Einbeziehung des Pregnancy Heart Teams konnte, wie von der Patientin präferiert, eine spontane Geburt ermöglicht werden. Hier sind im System hinterlegte Boardempfehlungen insbesondere dann relevant, wenn es ungeplant zur Einweisung und Entbindung kommt.