Interview:  Ambulantisierung, aber nicht um jeden Preis

Technischer Fortschritt, Pflegepersonalmangel, Kostendruck und Patientenorientierung treiben die Entwicklung voran, stationäre kardiologische Eingriffe in den ambulanten Bereich zu verlagern. Gleichzeitig stellt die steigende Alters- und Krankheitslast der Patientinnen und Patienten erhöhte Anforderungen an die Rahmenbedingungen ambulanter Eingriffe. Die individuelle Entscheidung über die ambulante Durchführung durch die behandelnden Ärztinnen und Ärzte gemeinsam mit den Patientinnen und Patienten im Sinne des „shared decision making“ ist ein für den Fachbereich wichtiges Thema, für das es allerdings bis dato keine festgeschriebenen Kriterien gibt.¹

Rechtlich geregelt ist das ambulante Operieren durch den AOP-Vertrag und -Katalog nach § 115b SGB V, der jährlich überarbeitet wird. Er legt fest, welche Leistungen stationsersetzend ambulant durchzuführen sind – darunter zahlreiche kardiologische Prozeduren wie Herzkatheter, Koronarangiographien oder Stentimplantationen. Ein weiterer Baustein ist seit 2024 die Einführung sogenannter Hybrid-DRGs (§ 115f SGB V). Diese sektorengleichen Fallpauschalen ermöglichen eine gleiche Vergütung ambulant wie stationär. Ziel ist es, ab 2026 jährlich mindestens eine Million Fälle über Hybrid-DRGs abzurechnen.² Auch kardiologische Leistungen sind bei der Erweiterung der Hybrid-DRGs ab 2026 vorgesehen: diagnostische und therapeutische Interventionen an den Herzkranzgefäßen sowie elektrophysiologische Untersuchungen am Herzen inklusive ablativer Maßnahmen. Aktuell läuft die Kalkulation der Vergütung durch das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK). Im Herbst soll der Beschluss der Hybrid-DRG einschließlich der Vergütung erfolgen.

Trotz Reformen ist der Ambulantisierungsgrad laut Krankenhaus-Report 2024 im Zeitraum 2010 bis 2022 nur geringfügig gestiegen. Zwar steigt das Potenzial – 62 % der AOK-Vollstationärfälle von 2022 gelten als ambulantisierbar – die tatsächliche Umsetzung bleibt jedoch hinter den Erwartungen zurück. Die Zahl ambulant tätiger Ärztinnen und Ärzte wächst zudem nicht im gleichen Maß wie die stationäre Versorgung, was als strukturelles Hindernis gilt.³

HERZMEDIZIN: Herr Dr. Perings, wie geht es Ihrer Meinung nach hierzulande in der Kardiologie mit der Ambulantisierung voran? 

Perings: Die Ambulantisierung der gesamten Facharztversorgung, aber gerade die der Kardiologie ist in Deutschland schon sehr weit vorangeschritten. Im Vergleich innerhalb Europas oder mit den USA ist die ambulante Kardiologie sehr gut ausgeprägt, und zwar nicht ausschließlich in den großen Städten, sondern auch in ländlichen Bereichen. In anderen Ländern gibt es solche Strukturen gar nicht oder nur rudimentär. 

Ein klassisches Beispiel ist England mit dem National Health Service (NHS). Die Betroffenen haben im Prinzip keinen Zugang zu einer Kardiologin oder einem Kardiologen im direkten Schritt. Das geht nur über die NHS-hausärztliche Versorgung. Die Kardiologinnen oder Kardiologen sind an die Kliniken assoziiert, im sogenannten Consulting-System. 

Die ambulante kardiologische Betreuung in den USA ist sehr teuer und nur mit einem entsprechenden Versicherungsstatus zu finanzieren. Insofern hat man in Amerika, wenn man es sich leisten kann, eine sehr gute Versorgung in großen Strukturen, mit 10–15 Kardiologinnen und Kardiologen in großen ambulanten Einheiten.

HERZMEDIZIN: Überwiegen Skepsis oder Zustimmung bei den ärztlichen Kolleginnen und Kollegen? 

Perings: Die ambulante Facharztschiene in Deutschland ist sehr etabliert. Eine fachärztliche Versorgung ohne die ambulante kardiologisch-fachärztliche Versorgung wäre überhaupt nicht denkbar. Die Kliniken können unmöglich diese vielen Termine stemmen. Insofern glaube ich nicht, dass Skepsis herrscht. Gerade auch im hausärztlichen Bereich sind die meisten Kolleginnen und Kollegen vermutlich dankbar, dass sie ihre Patientinnen und Patienten mit kardiologischen Problemen an ambulante Kardiologien weitervermitteln können. 

HERZMEDIZIN: Wer entscheidet denn, ob eine Behandlung ambulant oder stationär erfolgt? 

Perings: Das geschieht fast ausschließlich im ambulanten Sektor, denn die meisten Betroffenen gehen direkt zum Hausarzt oder zur Hausärztin. Die sind in der Regel bemüht, die Patientinnen und Patienten ambulant zu halten und überweisen sie zu den Fachärztinnen und -ärzten. In der fachärztlichen Versorgung fällt dann die Entscheidung, ob es ambulant oder stationär weitergeht. Es sei denn, die Betroffenen kommen mit einem Rettungswagen und einem akuten Krankheitsbild, wie einem Herzinfarkt, direkt in die Klinik.

HERZMEDIZIN: Herr Prof. Baldus, können Sie feststellen, dass es bei Kolleginnen und Kollegen auch Unsicherheiten gibt, welche Leistungen ambulant oder stationär erbracht werden sollen? 

Baldus: Unbedingt. Als wir vor ungefähr zwei Jahren das erste Mal mit dem Katalog für ambulantes Operieren konfrontiert wurden, da war das für die in der Klinik Tätigen eine riesige Umstellung, auch verbunden mit Unsicherheiten, welche Prozeduren nun konkret im ambulanten Bereich durchzuführen sind. Es wurde dann schnell klar, dass dies für den Großteil der invasiven Koronardiagnostik gilt, und das hat in den Kliniken durchaus zu großen organisatorischen Veränderungen führen müssen, die auf solche ambulanten Prozeduren nur bedingt vorbereitet waren. Doch kann man sagen, dass sich das System jetzt sehr gut „zurecht geruckelt“ hat, und dass es auch eigentlich keine Diskussion mehr gibt, dass bestimmte Leistungen wie einfache Schrittmacherwechsel in der Tat ambulant erfolgen sollen. 

Die Klinikerinnen und Kliniker leiden ein bisschen unter der Frustration, dass zum Teil auch Leistungen gekürzt werden. Wichtig in der Diskussion ist aber, dass im Einzelfall die Ärztin oder der Arzt entscheidet, ob Patientinnen und Patienten stationär behandelt werden, obwohl sie die Kriterien für ambulantes Operieren erfüllen. Das werden wenige Patientinnen und Patienten sein, aber diese Entscheidungshoheit müssen wir uns erkämpfen und beibehalten.

HERZMEDIZIN: Was sind die großen Chancen der Ambulantisierung?

Baldus: Die Krankenkassen haben letztes Jahr 6,4 Milliarden Euro Verlust gemacht. Wir müssen alle diese Sensibilität haben, dass wir das Gesundheitssystem nicht gegen die Wand fahren dürfen. Wenn eine ambulant durchgeführte Leistung also kostengünstiger ist, dann müssen wir ernsthaft darüber nachdenken, sie in Zukunft auch so zu erbringen. Wichtig dabei ist, dass die Expertise, die wir in Deutschland haben, nicht der Ambulantisierung zum Opfer fällt. Spezialistinnen und Spezialisten sollen weiterhin ihre Leistungen anbieten können. Dass die Versorgung in Teilen kostengünstiger ausfallen muss, ist dabei eine Chance, denn für den Großteil der Patientinnen und Patienten ist es angenehm, bestimmte Leistungen ambulant zu erhalten. Doch muss es diese „Schlupflöcher“ geben, damit wir in Einzelfällen wie bei der 88-jährigen Patientin, die aus sozialer Indikation nicht nach Hause entlassen werden kann, entscheiden können, sie im Krankenhaus zu behalten. 

HERZMEDIZIN: Gibt es diese Möglichkeit zurzeit nicht? 

Baldus: Diese Kriterien, die dazu führen, dass Betroffene stationär bleiben, sind sehr strikt und diese weichen Kriterien für solche im weitesten Sinne sozialen Indikationen sind nicht wirklich etabliert. Das ist etwas, was Aufgabe der Fachgesellschaft sein wird, da nachzuschärfen.

HERZMEDIZIN: Gibt es aus Ihrer Sicht Leistungen, die zunehmend ambulant erbracht werden, obwohl das aus medizinischen oder auch strukturellen Gründen problematisch ist? 

Baldus: Strukturelle Gründe gibt es sicher eine Reihe. Universitätskliniken sind auf ambulantes Operieren in der Regel nicht so spezialisiert wie kleinere Häuser oder insbesondere auch große Praxen. Aber das würde ich jetzt nicht gelten lassen, denn es ist unsere Aufgabe, damit umzugehen und Lösungen mit der Zeit zu finden. Aber die Zeit muss man uns geben. Das geht nicht von jetzt auf gleich, so wie in der Vergangenheit.

Auf der anderen Seite gibt es Leistungen, für die man als Versicherungsnehmerin und -nehmer auch in Zukunft erwarten sollte, dass man dafür im Krankenhaus bleiben darf. Also Eingriffe bei strukturellen Herzerkrankungen beispielsweise. Die US-Amerikaner zeigen zwar, dass es möglich ist, Personen am Tag der Prozedur zu entlassen, aber ich bin nicht sicher, ob das ein guter Weg ist. Ich glaube, hier muss man einfach dem Sicherheitsbedürfnis der Patientinnen und Patienten nachkommen dürfen, um Betroffene bei solchen komplexeren Eingriffen auch stationär zu behalten.

HERZMEDIZIN: Die AOP- und Hybrid-DRG-Kataloge werden jährlich aktualisiert. Finden Sie, dass wissenschaftliche Evidenz und Umsetzbarkeit dabei immer ausreichend berücksichtigt werden?  

Baldus: Mit der wissenschaftlichen Evidenz ist das natürlich so eine Sache. Wir haben keine klaren Signale, dass beispielsweise die Durchführung einer ambulanten Koronarintervention, wenn sie technisch nicht kompliziert ist, wirklich ein Problem darstellt. Daher müssen wir uns dem irgendwo auch beugen. Da wir uns alle einig sind, dass die Kosten des Gesundheitssystems in der gegenwärtigen Situation ein Problem sind, müssen wir diesen Weg mitgehen. 

Das ist auch die Strategie der Verantwortlichen aus der Fachgesellschaft, die im Gespräch mit der Politik sind, dass man auf der einen Seite sagt, wir bewegen uns in Richtung Ambulantisierung und ambulantes Operieren, aber es gibt auch Bereiche, für die wir das nicht möglich machen können, weil es dann einfach wirklich kritisch wird. Wenn Sie allerdings nach ganz harter wissenschaftlicher Evidenz fragen, dann werden Sie dazu nicht viel finden. 

HERZMEDIZIN: Sie haben gerade gesagt, es muss Aufgabe der Fachgesellschaft sein, diese weicheren Kriterien zu erarbeiten, also dass man auch individualisierte Entscheidungen treffen darf. Was bedeutet das konkret?

Baldus: Es gibt ein Positionspapier aus dem Jahr 2023 genau zu dieser Frage der Ambulantisierung. Die Maxime dieser Position, die Herr Stellbrink federführend für die Fachgesellschaft erarbeitet hat, war, dass es auf der einen Seite die ärztliche Entscheidung geben muss und auf der anderen Seite den Patientenwillen, der in die Entscheidung, ob jemand ambulant oder stationär geführt wird, mit eingehen muss. Die ärztliche und die individualisierte Entscheidung, die die Patientin oder der Patient wünscht, muss weiterhin in diesem System möglich bleiben.

HERZMEDIZIN: Herr Dr. Perings, gibt es Bereiche, wo ambulante Strukturen heute schon an ihre Grenzen stoßen? 

Perings: Stephan Baldus hat es im Prinzip gerade schon erwähnt: Komplexere Eingriffe sollten nicht ambulant durchgeführt werden, auch wenn man dies theoretisch tun könnte. Ich sehe den Vorteil nicht darin, einen Tag ein Bett freizulassen im Verhältnis zu dem Risiko, das sich dann für die Patientin oder den Patienten ergibt. Da braucht es die Expertise von großen Kliniken, die diese Eingriffe im großen Stil durchführen - das sollte man unbedingt getrennt lassen.

HERZMEDIZIN: Verspüren Sie Druck, Klappen- und andere komplexe Eingriffe bald ambulant umsetzen zu müssen? 

Baldus: Ich glaube nicht, dass wir ernsthaft Sorge haben müssen, dass das in jüngerer Zukunft notwendig wird. Dennoch machen uns die US-Amerikaner vor, dass die Technik mittlerweile so ausgefeilt ist, dass Betroffene nach Klappeneingriffen am selben Tag entlassen werden. Das ist aber eher ein abschreckendes Beispiel. Wir dürfen meines Erachtens nicht das Kind mit dem Bade ausschütten und jetzt undifferenziert einem maximalen Ambulantisierungsdruck folgen. 

HERZMEDIZIN: Gibt es umgekehrt Leistungen, die stärker in den ambulanten Bereich verlagert werden sollten? 

Perings: Es gibt durchaus in der Kardiologie die eine oder andere Leistung, die auf der Kippe steht. Beispielhaft die Transösophageale Echokardiographie (TEE) oder elektrische Kardioversion – das sind Eingriffe, die man in einem guten Setting ambulant gut durchführen kann. Wir könnten diese Eingriffe kostengünstiger und kostendeckend im ambulanten Bereich durchführen, haben aber das Problem, dass das aktuell finanziell nicht abbildbar sind. Dagegen kosten die Eingriffe in der Klinik mehr und sind nicht einmal kostendeckend. 

HERZMEDIZIN: Wie ist die sektorenübergreifende Zusammenarbeit in Deutschland zu bewerten? Was muss sich da auch im Sinne der Ambulantisierung bessern? 

Perings: Das ist tatsächlich immer noch etwas schwierig in Deutschland und die anderen europäischen Länder sind uns voraus: Erstens strukturell, weil viele Fachärztinnen und Fachärzte intensiver in klinische Bereiche einbezogen sind. Zweitens, weil Deutschland gefühlt immer mehr zum Schlusslicht der Digitalisierung in Europa wird. In anderen europäischen Ländern sind Voraussetzungen geschaffen worden, wo eine komplette digitale Vernetzung der Befunde stattfindet. 

Leider sind die Sektoren, stationär und ambulant, immer noch scharf getrennt. Was zu den Klassikern führt, dass Untersuchungen doppelt gemacht und die Befunde nicht miteinander geteilt werden. Das ist nicht ausschließlich ein Problem der Kliniken oder der Praxen, sondern hängt auch an unserem Lieblingsthema: dem Datenschutz. Wir dürfen die Daten gar nicht an Kliniken übermitteln und umgekehrt, ohne die Patientinnen und Patienten vorher ausführlich aufzuklären und jedes Mal ihr Einverständnis einzuholen. In vielerlei Hinsicht machen wir uns das Leben schwer.

In meiner Idealwelt wären Kliniken und Praxen viel enger miteinander verbunden und würden tatsächlich wirklich gemeinschaftlich die Betroffenen versorgen. Ähnlich wie es in England mit dem Consultant-System läuft, wo die niedergelassene Ärztin oder der niedergelassene Arzt in die Klinik geht, dort die betreffende Person mitbehandelt, aber die komplexen Eingriffe von den erfahrenen Klinikerinnen und Klinikern gemacht werden.

HERZMEDIZIN: War das schon der Blick in die Zukunft, wie eine kardiologische Versorgung in Deutschland aussehen könnte?

Perings: An irgendwelchen Schrauben werden wir drehen müssen. Auch wenn wir in der Kardiologie noch gut auskommen, leiden wir unter Personalmangel in anderen Fachbereichen, die jetzt vielleicht für die jüngeren Kolleginnen und Kollegen weniger attraktiv sind. Dennoch kommen wir in eine zunehmende Versorgungsknappheit. Die Menschen werden älter, der Bedarf an medizinischer Versorgung wird immer größer. Und wir haben weniger Ärztinnen und Ärzte - zudem mit kürzeren Arbeitszeiten. Insgesamt steht weniger Arztzeit zur Verfügung. Wir können entweder unsere Tätigkeiten auf Physician Assistants verlagern, was auch viele wollen, gerade in der Politik. Das halte ich allerdings für schwierig, da in letzter Konsequenz die Entscheidung bei uns Ärztinnen und Ärzten liegt, weil nur wir die Verantwortung tragen können. Oder aber wir müssen uns ökonomisieren. Ein Weg der Ökonomisierung wäre, dass wir die ambulanten und stationären Strukturen besser miteinander zu vernetzen. Und jede Person macht das, worin sie routiniert ist. Das würde die Effizienz deutlich steigern. 

HERZMEDIZIN: Herr Prof. Baldus, wie sehen Sie das und wo sehen Sie die Ambulantisierung in zehn Jahren? Was wünschen Sie sich? 

Baldus: Da möchte ich Herrn Perings zustimmen. Wir müssen die Wände zwischen den einzelnen Sektoren poröser machen, durchgängiger machen und möglicherweise auch mit dem gleichen Personal im ambulanten und stationären Bereich arbeiten. Damit ließen sich Patientenströme verbessern, auf dem Boden einer besseren Informationsweitergabe und optimierter Digitalisierung. Das sollte in zehn Jahren auch in Deutschland möglich sein. Da wäre ich vorsichtig optimistisch. 

Was mir ein großes Anliegen ist, und das hat Herr Perings auch angesprochen, dass wir das exzellente Ausbildungsniveau in Deutschland in der Medizin, aber insbesondere auch in der Kardiologie, nicht opfern müssen, auf dem Weg hin zu einer immer ökonomischeren Prozessgestaltung und eben auch Ambulantisierung. Sondern, dass wir die Faszination für das Fach behalten und dass wir unser hohes medizinisch-kardiologisches Niveau an unsere Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter in Zukunft weitergeben können. Ich glaube, wenn das gelingt und wir einfach flexibler werden in der Gestaltung von Prozeduren und dem Aufenthalt der Patientinnen und Patienten in den unterschiedlichen Sektoren, dann können wir alle davon profitieren. 

• Interview mit Dr. Norbert Smetak: „GOÄneu, 5 zentrale BMG-Vorhaben und erweiterte Hybrid-DRGs“ (08.07.2025)
• Interviewrunde mit PD Dr. Stefan Perings, Prof. Stefan Blankenberg, Dr. Norbert Smetak und Prof. Christian Perings: „Was die neue GOÄ für die Kardiologie bedeutet“ (13.06.2025)