Der Umgang mit Patientenverfügungen

Kann die von einer medizinisch indizierten Maßnahme betroffene Person aufgrund ihrer im Entscheidungszeitpunkt bestehenden Einwilligungsunfähigkeit keine ausdrückliche Einwilligung erteilen, soll ihr Wille dennoch Berücksichtigung finden. Eine Möglichkeit hierfür eröffnet die Patientenverfügung, in welcher die Entscheidung über die Zustimmung zu oder die Ablehnung von ärztlichen Maßnahmen antizipiert werden kann. Dies dient der Verwirklichung des verfassungsrechtlich in Art. 2 Abs. 1 i.V.m. Art. 1 Abs. 1 und Art. 2 Abs. 2 S. 1 GG geschützten Selbstbestimmungsrechts. Wie aus der Sicht des ärztlichen Personals mit einer solchen Verfügung umzugehen ist, soll in diesem Beitrag erläutert werden.

Zunächst einmal ist zu prüfen, ob sämtliche Voraussetzungen für eine wirksame Patientenverfügung vorliegen. Ist dies der Fall, ist sie für alle in den Entscheidungsprozess über die Vornahme oder das Unterlassen medizinischer Maßnahmen involvierten Personen (Ärzte und Ärztinnen, Betreuer und Betreuerinnen, Bevollmächtigte, Gerichte) verbindlich und der in ihr vermerkte Patientenwille umzusetzen. Sollte es an Wirksamkeitsvoraussetzungen fehlen, wird die Äußerung des Verfügenden regelmäßig dennoch bei der sodann vorzunehmenden Ermittlung des mutmaßlichen Willens gemäß § 1827 Abs. 2 BGB zu berücksichtigen sein.

Besteht im Zeitpunkt der Entscheidung über die Umsetzung des in der Patientenverfügung festgehaltenen Willens keine Betreuung in Gesundheitsangelegenheiten, sind die behandelnden Ärzte und Ärztinnen im Falle des Vorliegens einer wirksamen Patientenverfügung nicht verpflichtet, beim Betreuungsgericht die Einrichtung einer Betreuung anzuregen. Sie haben die Wirksamkeitsprüfung und Auslegung der Patientenverfügung demnach selbst durchzuführen. Besteht allerdings bereits eine Betreuung, so darf nicht ohne Hinzuziehung der betreuenden Person gehandelt werden. Dabei sind die medizinisch indizierten Maßnahmen im Wege eines dialogischen Prozesses unter Berücksichtigung des Patientenwillens zu erörtern.

Für eine wirksame Patientenverfügung muss die verfügende Person im Zeitpunkt des Verfassens einwilligungsfähig gewesen sein.

Einwilligungsfähigkeit ist die natürliche Einsichts- und Steuerungsfähigkeit der betroffenen Person.

Eine Person gilt als einwilligungsfähig, wenn sie nach ihrer geistigen und sittlichen Reife die Bedeutung und Tragweite des Eingriffs und seiner Gestattung zu ermessen vermag. Die verfügende Person muss somit die medizinische Maßnahme nach ihrer Art, Bedeutung, Tragweite und ihren Risiken erfasst haben und in der Lage gewesen sein, ihren Willen hiernach zu bestimmen. Die Einwilligungsfähigkeit muss sich auf die konkreten ärztlichen Maßnahmen beziehen, die von der Patientenverfügung umfasst sein sollen. Liegen keine gegenteiligen Anhaltspunkte vor, ist bei einer volljährigen Person von ihrer Einwilligungsfähigkeit im Zeitpunkt der Errichtung der Patientenverfügung auszugehen.

Des Weiteren muss die Patientenverfügung hinreichend bestimmt sein. Das bedeutet, dass in ihr eine bestimmte ärztliche Maßnahme umschrieben werden muss. Dies gilt unabhängig von der Art und dem Stadium einer Erkrankung (§ 1827 Abs. 3 BGB), umfasst somit nicht nur Fragen am Lebensende einer Person. Zum einen muss die konkrete Behandlungssituation, in der eine medizinische Maßnahme vorgenommen oder unterlassen werden soll, bestimmt beschrieben worden sein. Gemeint ist der konkrete Gesundheitszustand der Person. 

Beispiel: eindeutige medizinische Feststellung dergestalt, dass keine Aussicht auf Wiedererlangung des Bewusstseins besteht 

Zum anderen muss die gewünschte oder unerwünschte ärztliche Maßnahme ihrer Art nach bestimmt beschrieben worden sein.

Beispiele: künstliche Ernährung, Beatmung, Dialyse, Organersatz, Wiederbelebung, Verabreichung von Medikamenten

Dabei ist selbstverständlich nicht dieselbe Präzision wie bei einer Einwilligung in die Vornahme einer dem Patienten bzw. der Patientin unmittelbar angebotenen Behandlungsmaßnahme zu erwarten. Dennoch muss der Wille der verfügenden Person durch Auslegung zweifellos feststellbar sein. Dabei sind unter Umständen weitere Erkenntnisquellen, wie beispielsweise Angehörige oder nahestehende Personen, heranzuziehen. Da eine Patientenverfügung zeitlich unbegrenzt gilt, kann ihre Errichtung unter Umständen lange zurückliegen. Und weil Patienten und Patientinnen medizinischen Fortschritt bei der Errichtung ihrer Verfügung nicht antizipieren können, muss in diesen Fällen geprüft werden, ob die Übertragung auf die aktuelle Person durch Auslegung möglich ist und die Person am vorher geäußerten Willen festhalten möchte.

Achtung: Nicht verzichtet werden kann auf die sogenannte Basisbetreuung: eine menschenwürdige Unterbringung, Körperpflege sowie das Stillen von Hunger und Durst auf natürlichem Wege. Zudem darf die Patientenverfügung nicht an Bedingungen geknüpft sein. 

In diesem Beispielsfall musste geprüft werden, ob ein Abbruch der künstlichen Ernährung der Patientin aufgrund ihrer Patientenverfügung gerechtfertigt war. Der BGH entschied, dass die aufgeführte Patientenverfügung den Bestimmtheitsanforderungen genügt. Zwar enthalte die Äußerung, keine lebenserhaltenden Maßnahmen zu wünschen, für sich keine hinreichend konkrete Behandlungsentscheidung. Im Zusammenhang mit der Bezugnahme auf spezifische Behandlungssituationen genüge sie dennoch in diesem Fall den Anforderungen. Die Betroffene habe vorliegend hinreichend konkret beschrieben, dass ihre Verfügung für Fälle gelten soll, in denen keine Aussicht auf Wiedererlangung des Bewusstseins besteht. Gleichzeitig wurden Aussagen nahestehender Personen ermittelt, nach denen die Betroffene vor ihrer Erkrankung mehrfach geäußert habe, nicht künstlich ernährt werden zu wollen. Der Abbruch künstlicher Ernährung stehe ebenfalls nicht in Widerspruch zu der Aussage „Aktive Sterbehilfe lehne ich ab“. Durch Gesamtschau der Patientenverfügung und Auslegung mit Hilfe der Zeugenaussagen, konnte der Wunsch, die lebensverlängernde Maßnahme der künstlichen Ernährung abzubrechen, sicher festgestellt werden.

Liegen die bisher genannten Voraussetzungen vor, muss noch ermittelt werden, ob die Patientenverfügung mittlerweile widerrufen wurde. Dies ist jederzeit und formlos möglich; der Wunsch auf Nichtfesthalten an der Verfügung kann also auch non-verbal geäußert werden. Ob ein derartiger Widerruf vorliegt und die Patientenverfügung dementsprechend unwirksam geworden ist, ist unter anderem bei den gemäß § 1828 BGB zu führenden Gesprächen mit Angehörigen und Vertrauenspersonen herauszufinden.

Obschon für den Widerruf ebenso wie für die Errichtung der Patientenverfügung nach zutreffender Ansicht Einwilligungsfähigkeit zu fordern ist, sind gegenläufige Äußerungen einer zum Entscheidungszeitpunkt einwilligungsunfähigen Person keineswegs unbeachtlich. Sie sind vielmehr in die Prüfung der Übereinstimmung der Patientenverfügung mit der aktuellen Lebens- und Behandlungssituation einzubeziehen. Eine zwangsweise Umsetzung des in der Patientenverfügung dokumentierten Willens gegen den aktuell von der betroffenen Person geäußerten Willen scheidet in aller Regel aus.

Die Patientenverfügung erlangt nur dann Bedeutung für das Tätigwerden oder Untätigbleiben des behandelnden Personals, wenn die verfügende Person zwischenzeitig einwilligungsunfähig geworden ist. Ist dies nicht der Fall, entscheidet die betroffene Person selbst über die Vornahme oder das Unterlassen der ärztlichen Maßnahme.

 
Einwilligungsunfähig ist, wer die Art, die Bedeutung und die Tragweite bzw. Folgen der Maßnahme auch nach ärztlicher Aufklärung nicht verstehen oder seinen Willen nicht danach bestimmen kann.

Einwilligungsunfähigkeit kann das Ergebnis eines fortschreitenden krankhaften Prozesses, einer plötzlich auftretenden Erkrankung oder eines Unfalls sein.

Beispiele: neurodegenerative Erkrankungen, z. B. Alzheimer; Schlaganfall, Herzinfarkt; Schädel-Hirn-Trauma mit Bewusstlosigkeit, Koma

Ärzte und Ärztinnen haben die Einwilligungsunfähigkeit für die konkret indizierte Maßnahme im Rahmen eines Aufklärungsgesprächs festzustellen. In Zweifelsfällen ist ein psychiatrisches oder neurologisches Konsil einzuholen.