Junger Lymphompatient wird immer schwächer – erst Kardio-MRT führte auf richtige Spur

Ein 41-jähriger Patient mit einem follikulären Lymphom (Stadium IVb bulky, FLIPI 3, high risk) stellte sich im Herbst 2019 nach Chemotherapie (6 Zyklen Obinutuzumab/Bendamustin) und kompletter Remission in unserer onkologischen Ambulanz vor. Zuvor waren systemisch-toxische Begleitorganschädigungen mit persistierender Granulozytopenie, akutem Nierenversagen, atypischer Pneumonie und Lebersynthesestörung aufgetreten, die zu mehreren Krankenhausaufenthalten führten. Mehrfache Beckenkammbiopsien ergaben keinen Anhalt für ein Rezidiv. Es wurde eine latente Virusinfektion vermutet, aber ein spezifischer Erreger ließ sich nicht isolieren oder mit PCR nachweisen.

Der Patient zeigte nun einen deutlich reduzierten Allgemeinzustand mit progredienter Einschränkung der Belastbarkeit. Wegen der begleitenden Sinustachykardie wurde zeitnah eine Echokardiografie durchgeführt, die eine hochgradig eingeschränkte links- und rechtsventrikuläre Pumpfunktion (LVEF: 29%; TAPSE: 13 mm) zeigte. Weil seit Längerem eine latente Virusinfektion vermutet wurde, folgte drei Tage später eine Kardio-MRT wegen Verdachts auf akute Myokarditis. Differenzialdiagnostisch kam auch eine kardiotoxische Kardiomyopathie nach Chemotherapie infrage.

Das Herz-MRT (Siemens Magnetom Aera 1,5 T) erfolgte nach unserem Myokarditisprotokoll mit myokardialem Mapping (MOLLI) und Kontrastmittelgabe. Die Cine-Aufnahmen (SSFP) zeigten vergrößerte Ventrikel (LV-EDV: 207 ml; RV-EDV: 250 ml) mit beidseitig hochgradig eingeschränkter Pumpfunktion (LVEF: 30%; RVEF: 27%) und einen geringen zirkulären Perikarderguss. Die Myokarddifferenzierung mittels klassischer Parameter zeigte ein erhöhtes frühes Relatives Enhancement (7,9; Normbereich ˂ 4,0) als Zeichen einer vermehrten kapillaren Permeabilität bei jedoch normaler T2-Ratio (0,7; Normwert ˂ 2) in der TIRM-Sequenz (Ödemnachweis). Die Late Gadolinium Enhancement (LGE-) Sequenz erbrachte keine regionäre späte Kontrastmittelanreicherung.

Zur Diagnostik der akuten Myokarditis haben sich seit Jahren die Lake-Louise-Kriterien etabliert, eine Aktualisierung erfolgte 2018. Man unterscheidet Hauptkriterien mit Nachweis einer nicht ischämischen Myokardschädigung und bei akuter Inflammation, eines intramyokardialen Ödems, von supportiven Befunden wie eingeschränkte systolische Funktion oder Perikarderguss.

Klassisch sind bei Patient*innen mit einer akuten oder abgelaufenen Myokarditis subepikardiale oder intramurale Gadoliniumanreicherungen in den LGE-Sequenzen (meist im Bereich der Posterolateralwand), die einer Nekrose oder Fibrose im Myokard entsprechen. Sie lassen sich aber nur detektieren, falls eine regionale Betonung des Entzündungsgeschehens besteht, da für die Sequenz weniger betroffene bzw. „gesunde“ Myokardsegmente zur Nullung der myokardialen T1-Zeit nötig sind. Ein ähnliches Problem betrifft die T2-Ratio, die einen erhöhten Wassergehalt des Myokards im Vergleich zum Skelettmuskel abbildet. Bei manchen Patient*innen kommt es zu einer Myositis des abgebildeten Skelettmuskels, sodass dann der Quotient normwertig sein kann.

Um das Problem zu umgehen, gibt es seit einigen Jahren sog. Mappingsequenzen, die T1- und T2-Zeiten absolut messen und in einer 2-D-Karte als Pixel kodieren. So lassen sich auch diffuse Veränderungen des Myokards darstellen. Die Akquisition ist aber technisch aufwendiger und bedarf der Etablierung von Normalwerten für jedes Gerät, jede Sequenz und die Auswertesoftware. 

Die Analyse der Mappingsequenzen (MOLLI/10 % offset/cvi42) zeigte in unserem Fall global deutlich erhöhte Werte für T1, T2 und extrazelluläres Volumen (ECV). Das kardiale Krankheitsbild des Patienten erfüllte nach Lake Louise also alle Haupt- und Supportivkriterien einer akuten myokardialen Inflammation:

• erhöhte globale T1-Zeit (1.231 ms; Normwert ˂ 1.018 ms) und Nachweis einer erhöhten Gefäßpermeabilität mit relativ frühen Enhancement (Abb. 1),

• erhöhte globale T2-Zeit (59 ms; Normwert ˂ 52 ms) als Nachweis eines myokardialen Ödems (Abb. 2),

• zirkulärer Perikarderguss,

• hochgradig eingeschränkte LV- und RV-Funktion.

Am nächsten Tag wurde eine LV-Myokardbiopsie mit Nachweis einer akuten Enterovirus-A71-Infektion im Herzmuskel sowie in der peripheren Leukozyten-Präparation durchgeführt, histologische und immunhistologische Befunde sprachen für eine akute lymphozytäre Enterovirus-A71-Myokarditis.

Therapeutisch kam die hochdosierte Gabe von Immunglobulinen (insgesamt 30 g) intravenös für 5 Tage zum Einsatz. Eine Lumbalpunktion blieb negativ, und es wurde eine Herzinsuffizienztherapie inklusive Valsartan/Sacubitril begonnen.
Verbesserte Mappingwerte zeigen eine normalisierte Pumpfunktion.

Die Kontrolle im Kardio-MRT nach 2 Monaten zeigte eine noch leicht reduzierte LVEF (53,67%), die wieder normalisierte RV-Pumpfunktion (RVEF 60%) sowie eine verbesserte T1- (1.115 ms) und T2-Zeit (51 ms). Nach 4 Monaten konnten im Kardio-MRT wieder eine völlig normalisierte LV- und RV-Pumpfunktion sowie weiter verbesserte Mappingwerte festgestellt werden (T1: 1.047 ms; T2: 49 ms; Abb. 3). Die Myokarditis hatte sich nach diesen Ergebnissen fast völlig erholt. Die Folgeuntersuchungen konnten ohne Gabe von gadoliniumhaltigen Kontrastmittel durchgeführt werden, da sich der Rückgang der Inflammation konsistent über die nativen Mapping-Werte zeigte.

Die Implementierung von Mappingverfahren in die klinische Routine wird zunehmend Standard für die kardiale MRT. Mapping hilft, insbesondere diffuse Veränderungen einzuschätzen, da es kein Referenzgewebe benötigt. So konnte im geschilderten Fall trotz „normalem“ LGE und normwertiger T2-Ratio nicht nur eine sichere Diagnose gestellt werden, sondern es konnte auch eine Verlaufsbeobachtung mit Nachweis der Erholung von der myokardialen Inflammation ohne Kontrastmittelgabe und nicht invasiv durchführt werden.

Der Patient hat sich vollständig von der akuten Myokarditis erholt. Bei anhaltender kompletter Remission wurde die Erhaltungstherapie mit Obinutuzumab planmäßig fortgeführt. Er wird aktuell ambulant weiter betreut.

Fazit für die Praxis: 

• Die Implementierung von Mappingverfahren in die klinische Routine wird zunehmend Standard für die kardiale MRT.

• Mapping hilft, insbesondere diffuse Veränderungen einzuschätzen, da es kein Referenzgewebe benötigt.