Finerenon überzeugt in allen Subgruppen

In der randomisierten doppelblinden Studie FINEARTS-HF wurden 6.001 Personen mit HFpEF oder HFmrEF mit dem nicht-steroidalen Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonisten (MRA) Finerenon oder Placebo über eine mediane Dauer von 32 Monaten behandelt. Finerenon reduzierte den primären kombinierten Endpunkt (Herzinsuffizienz-Ereignisse und kardiovaskulärer Tod) signifikant gegenüber Placebo bei einem günstigen Sicherheitsprofil.¹

In präspezifizierten Subgruppenanalysen wurde die Wirksamkeit und Sicherheit von Finerenon untersucht stratifiziert nach: kürzlicher Herzinsuffizienz-Verschlechterung, linksventrikulärer Ejektionsfraktion (LVEF), Lebensqualität, Alter und Kombination mit SGLT2-Inhibitoren.^2-6 Weiterhin wurden zwei präspezifizierte Analysen durchgeführt zum ersten Auftreten von signifikanten Benefits und zum geschätzten ereignisfreien Überleben.^7,8

Nachfolgend sind die wichtigsten Ergebnisse zusammengefasst.

Nach der Zeit des letzten Herzinsuffizienz-Ereignisses bis zur Randomisierung wurden die folgenden 3 Gruppen stratifiziert:

• Gruppe 1: < 7 Tagen; n = 1.219 (20,3 %)
• Gruppe 2: 7 Tage bis 3 Monate; n = 2.028 (33,8 %)
• Gruppe 3: > 3 Monate; n = 2.754 (45,9 %)

Personen mit einer kürzlichen Herzinsuffizienz-Verschlechterung (Gruppe 1) waren generell kränker (höhere NT-proBNP-Werte, schlechtere Nierenfunktion und höherer Anteil an NYHA-Klasse III/IV) und hatten mehr primäre Endpunkt-Ereignisse im Vergleich zu den beiden anderen Gruppen (jeweils 24,4 vs. 19,8 vs. 11,3 Ereignisrate pro 100 Patientenjahre). Die Behandlung mit Finerenon reduzierte das relative Risiko (RR) für den primären Endpunkt in Gruppe 1 am stärksten: 0,74 vs. 0,79 vs. 0,99 (p = 0,07). Die absolute Risiko-Reduktion (ARR) war in Gruppe 1 signifikant am höchsten: 7,8 vs. 4,6 vs. 0,1 (p = 0,01). Die Sicherheitsanalyse ergab keine Unterschiede zwischen den Subgruppen.²

5.993 Patientinnen und Patienten aus FINEARTS-HF mit Angaben zur LVEF bei Studienbeginn wurden in die folgenden 3 Subgruppen kategorisiert:

• Gruppe 1: < 50 % LVEF n = 2.172 (36 %)
• Gruppe 2: ≥ 50 bis < 60 % LVEF n = 2.674 (45 %)
• Gruppe 3: ≥ 60 % LVEF n = 1.174 (19 %)

Die mittlere und mediane LVEF betrug jeweils 53 %. Personen mit einer erhaltenen Pumpfunktion waren eher älter, häufiger weiblich, hatten seltener eine koronare Herzkrankheit in der Vorgeschichte und waren häufiger von Hypertonie und chronischen Nierenerkrankungen betroffen.

Für den primären Endpunkt wurden auch nach Adjustierung keine wesentlichen Unterschiede zwischen den LVEF-Subgruppen beobachtet (p = 0,70). Das Sicherheitsprofil von Finerenon war ebenfalls vergleichbar über das gesamte LVEF-Spektrum hinweg.³

5986 Personen mit Daten zur Lebensqualität (KCCQ-TSS, Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire Total Symptom Score) zu Studienbeginn wurden in 3 Gruppen kategorisiert:

• Gruppe 1: KCCQ-TSS 0 bis < 57; n = 1.949 (32,6 %)
• Gruppe 2: KCCQ-TSS 57 bis < 81; n = 1.984 (33,1 %)
• Gruppe 3: KCCQ-TSS 81-100; n = 2.053 (34,3 %)
  

Der mediane KCCQ-TSS betrug 69,8 von 100 möglichen Punkten. Ein niedrigerer KCCQ-TSS war mit einem höheren Risiko für den primären Endpunkt verbunden. Finerenon verringerte das relative Risiko (RR) für den primären Endpunkt unabhängig von der Lebensqualität: 0,82 vs. 0,88 vs.0,88 (p = 0,89). Insgesamt verbesserte Finerenon den KCCQ-TSS signifikant mit einer mittleren Differenz von 1,62 Punkten nach 12 Monaten gegenüber den Ausgangswert (p < 0,001).⁴

6.001 Patienten (40-97 Jahre alt) wurden nach dem Alter zu Studienbeginn stratifiziert:

• Gruppe 1: 40-66 Jahre;  n = 1.581 (26,3%)
  
• Gruppe 2: 67-73 Jahre; n = 1.587 (26,4 %)
  
• Gruppe 3: 74-79 Jahre; n = 1.421 (23,7 %)
• Gruppe 4: ≥ 80 Jahre; n=1.412 (23,5 %)

Die Inzidenz des primären Ergebnisses nahm mit dem Alter zu. Finerenon verringerte das relative Risiko des primären Endpunkts durchgängig in allen Alterskategorien (RR jeweils 0,70; 0,83; 0,98 und 0,85; p = 0,27). Die Inzidenz der unerwünschten Ereignisse war in allen Alterskategorien ähnlich.⁵

Von 6001 Personen aus FINEHEART-HF wurden 817 (13,6 %) Personen bei Studienbeginn zusätzlich mit einem SGLT2i behandelt. Das relative Risiko wurde durch Finerenon mit und ohne gleichzeitige SGLT2i-Gabe ähnlich reduziert: RR 0,83 vs. RR 0,85; p = 0,76. Während der medianen Follow-up-Dauer von 2,6 Jahren begannen weniger Personen in der Finerenon-Gruppe eine neue SGLT2i-Behandlung vs. Placebo: (17,7 % vs. 20,1 %).⁶

In der präspezifizierten Analyse wurde untersucht, zu welchem Zeitpunkt sich ein statistisch signifikanter Vorteil durch Finerenon erstmals nachweisen lässt. Während der 2,6-jährigen Follow-up-Dauer traten insgesamt signifikant weniger primäre Ereignisse unter Finerenon vs. Placebo auf: 1.083 Ereignisse (14,9 pro 100 Patientenjahre) vs. 1.283 Ereignissen (17,7 pro 100 Patientenjahre); RR 0,84; p = 0,007. Die erste statistische Signifikanz für den Benefit des primären Endpunkts war bereits an Tag 28 nachweisbar: RR = 0,62; p = 0,037. Der statistisch signifikante Vorteil zugunsten von Finerenon hielt über die gesamt 2,6-jährige Follow-up-Dauer an.⁷

Das ereignisfreie Überleben mit Finerenon vs. Placebo wurde anhand einer validierten altersbasierten Extrapolationsmethode abgeschätzt. Für eine 55-jährige Person wurde ein signifikanter Zugewinn an ereignisfreiem Überleben von 3,1 Jahren durch die Behandlung mit Finerenon extrapoliert (p = 0,007). Das prognostizierte mittlere ereignisfreie Überleben war mit Finerenon für jedes Ausgangsalter zwischen 50 und 80 Jahren numerisch höher als mit Placebo.⁸

Trotz zum Teil erheblicher Unterschiede der Patientencharakteristika war Finerenon in allen untersuchten Subgruppen wirksam, unabhängig von Alter, LVEF, Lebensqualität und Kombination mit SGLTi, bei einem generell günstigen Sicherheitsprofil. Personen mit einer kürzlichen Herzinsuffizienz-Verschlechterung könnten möglicherweise stärker von Finerenon profitieren. Durch die Finerenon-Behandlung wurde ein numerischer Zugewinn an ereignisfreiem Überleben für jedes Alter (50-80 Jahre) prognostiziert. Ein signifikanter Benefit durch Finerenon war bereits 28 Tage nach Behandlungsbeginn nachweisbar und hielt bis zum Ende der 2,6-jährigen Follow-up-Dauer an.

Wie bei allen großen randomisierten Herzinsuffizienzstudien üblich, folgt nach der Publikation der Primärergebnisse in den folgenden Monaten eine große Anzahl von auch hochrangig publizierten Subanalysen.

Besonders wichtig erscheint mir für den klinischen Alltag, dass zum einen der nicht-steroidale MRA Finerenon den primären Endpunkt aus Herzinsuffizienzevents und kardiovaskulärem Tod über das gesamte untersuchte Spektrum der LVEF und insbesondere auch bei EF > 60 % vermindert. Zum anderen wiesen bereits mit einem SGLT2-Hemmer behandelte Patientinnen und Patienten einen genauso starken relativen Effekt einer zusätzlichen Gabe von Finerenon auf; da das absolute Risiko bei diesen Patientinnen und Patienten noch deutlich höher war, war der absolute Effekt von Finerenon in dieser Gruppe auch besonders hoch. Diese Daten sprechen für einen klinisch relevanten therapeutischen Effekt einer kombinierten Gabe von SGLT2-Hemmer und Finerenon über das gesamte Spektrum der LVEF bei HFmrEF/pEF. Ein signifikanter positiver Effekt trat schon binnen eines Monats ein, sodass die Therapie insbesondere nach einer kardialen Dekompensation frühzeitig zum Einsatz kommen sollte. Bedeutsam ist auch, dass ältere Patientinnen und Patienten genauso profitieren und die Sicherheit bei dieser Patientengruppe gegeben ist.

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