Herzinsuffizienz: Sinkt das NT-proBNP, sinkt auch das Risiko

Die B-Typ-natriuretischen Peptide BNP und NT-proBNP sind inzwischen in der Diagnostik bei Verdacht auf akute Herzinsuffizienz als wichtige Biomarker mit hohem negativen Vorhersagewert fest etabliert.

Als prognostische Marker und Risikoprädiktoren stehen sie zudem in Beziehung zur kardiovaskulären Morbidität und Mortalität. In dieser Funktion sind sie in Studien auch als Instrumente zur Steuerung der Therapie bei Herzinsuffizienz getestet worden – nicht immer mit Erfolg. Aufgrund der uneinheitlichen Ergebnisse sahen sich die Autoren der jüngst aktualisierten europäischen Herzinsuffizienz-Leitlinien nicht in der Lage, die Strategie einer von Messungen der natriuretischen Peptide geleiteten Therapie für ein breitere Anwendung zu empfehlen.

Vor diesem Hintergrund haben sich die  Autoren der PARADIGM-HF-Studie dazu entschlossen, den prognostischen Stellenwert von  Veränderungen dieser Biomarker unter unterschiedlichen Herzinsuffizienz-Therapien noch genauer zu erkunden. Eigentlich ging es in dieser großen Studie ja bekanntlich um etwas ganz anderes, nämlich um die klinische Effizienz des Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitors (ARNI) Valsartan/Sacubitril (Entresto©) im Vergleich zum  ACE-Hemmer Enalapril bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz auf Basis einer erniedrigten linksventrikulären Auswurffraktion.

Gleichwohl halten die PARADIGM-HF-Autoren ihre Studie für gut geeignet, die prognostische Bedeutung von Veränderungen der natriuretischen Peptide näher zu beleuchten: Die Studie sei – anderes als die relativ kleinen  Vorgängerstudien – sehr groß, sie zeichne sich zudem  durch eine relativ hohe Zahl kardiovaskulärer Ereignisse, durch Wirksamkeit der geprüften Behandlungsstrategie und eine hohe Zahl von Messungen des relevanten Parameters aus.  Als natriuretisches Peptid kam  für die Messung in dieser Studie nur NT-proBNP infrage, da es – anders als BNP – kein Neprilysin-Substrat ist und deshalb die Wirkung von Valsartan/Sacubitril besser widerspiegelt.

Drei Fragen sollten geklärt werden: Ist eine NT-pro-BNP-Veränderung mit einer Veränderung von Morbidität und Mortalität assoziiert? Senkt die Therapie mit Valsartan/Sacubitril die NT-pro-BNP-Spiegel stärker als Enalapril? Hängt  die Beziehung zwischen NT-pro-BNP-Veränderung und Veränderung der Morbidität und Mortalität von der Art der Therapie ab?

Bei  2.080 der insgesamt mehr als 8.000 Studienteilnehmer sind zu Beginn die NT-proBNP-Werte gemessen worden; sie lagen bei 1.292  Teilnehmern (62%) im  Bereich oberhalb von 1000 pg/ml. Ein Monat nach Randomisierung war bei jedem vierten dieser Teilnehmer (24%) ein Abfall auf Werte unter  1000 pg/ml zu verzeichnen.

Im Vergleich zu Studienteilnehmern ohne entsprechenden Abfall profitierten jene mit einer NT-proBNP-Reduktion auf Werte unter 1000 pg/ml von einer signifikanten relativen Risikoreduktion um 59% für den primären Studienendpunkt (Herzinsuffizienz-bedingte Klinikeinweisungen, kardiovaskuläre Mortalität). Die mit einem solchen NT-proBNP-Abfall assoziierte Risikoreduktion war unabhängig von der Art der Therapie: Bei Behandlung mit Valsartan/Sacubitril verringerte sich das Risiko um 56%, bei Behandlung mit Enalapril um 62%.

Allerdings wurden die NT-proBNP-Spiegel durch  Valsartan/Sacubitril signifikant stärker gesenkt als durch Enalapril: In der Gruppe mit ARNI-Therapie war der Anteil der Patienten, bei denen die Werte unter die Schwelle von 1000 pg/ml sanken, fast doppelt so hoch wie in der Vergleichsgruppe mit ACE-Hemmer-Therapie (31% vs. 17%).

In der randomisierten kontrollierten Multicenter-Studie GIUDE-IT  wird derzeit geprüft, ob eine auf eine definierte Senkung der NT-proBNP-Spiegel ausgerichtete Therapie die Prognose von Patienten mit systolischer Herzinsuffizienz (LVEF < 40%) im Vergleich zur Standardtherapie  weiter verbessern kann.

Für die Studie sollen rund 1.100 Hochrisiko-Patienten mit NT-proBNP-Ausgangswerten von mindestens 1000 pg/ml  rekrutiert  und auf zwei Behandlungsgruppen randomisiert werden. In der einen Gruppe  folgt das Management den derzeitigen Empfehlungen für eine optimierte Therapie. In der anderen Gruppe wird die Behandlung dagegen an das Ziel adjustiert, die NT-proBNP-Spiegel dauerhaft auf Werte unter 1000 pg/ml   zu senken. Das Follow-up soll über mindestens 12 Monate gehen. Der primäre Endpunkt ist der gleiche wie in PARADIGM-HF, bestehend aus kardiovaskulärer Mortalität und Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz.