HFrecEF – ein neuer Subtyp der Herzinsuffizienz?

Die Entwicklung einer Herzinsuffizienz mit erniedrigter Auswurffraktion (HFrEF) ist kein unabänderliches Schicksal. Nicht selten steigt die zuvor erniedrigte linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF) im Zuge positiver struktureller Herzveränderungen (reverse remodeling) in der Folge wieder auf weitgehend normale Werte (z.B. >50%) an oder erholt sich zumindest partiell (LVEF 40% - 50%).

Wenngleich solche funktionellen kardialen Verbesserungen etwa bei dilatativer Kardiomyopathie gelegentlich spontan auftreten können, entwickeln sie sich in der Regel im Kontext einer leitliniengerechten Herzinsuffizienz-Therapie mit Medikamenten und Devices (CRT). Experten halten den Hinweis für wichtig, dass sich Patienten mit HFrEF und wieder angestiegener („erholter“) LVEF klinisch von Patienten mit HFpEF (Heart Failure with preserved Ejection Fraction) unterscheiden, die ebenfalls eine LVEF >50% in Verbindung mit Symptomen einer Herzinsuffizienz aufweisen.

Derzeit gibt es keine Standarddefinition, um Patienten mit HFrEF und wieder angestiegener LVEF zu identifizieren. Auch fehlen Leitlinien-Empfehlungen dazu, wie diese Patienten am besten nachbeobachtet und behandelt werden sollten.

Eine US-Expertengruppe um Jane E. Wilcox aus Chicago und Douglas L. Mann aus St. Louis sah deshalb den Zeitpunkt gekommen, diese spezielle Patientengruppe einmal genauer unter die Lupe zu nehmen. Im „Journal of the American College of Cardiology“ hat die Gruppe dazu als „JACC Scientific Expert Panel” aktuell ein umfangreiches Konsensuspapier publiziert.

Für den von ihr nun näher charakterisierten Herzinsuffizienz-Subtyp, der sich hinsichtlich des „biologischen Substrats für die Herzinsuffizienz“ sowie des klinischen Verlaufs sowohl vom HFrEF- als auch HFpEF-Phänotyp unterscheide, schlägt die Gruppe das Kürzel HFrecEF (Heart Failure with recovered Ejection Fraction) vor.

Der HFpEF-Nachweis impliziert die Notwendigkeit serieller LVEF-Messungen, um Veränderungen dieses Parameters über die Zeit (LVEF „trajectory“)  dokumentieren zu können. Die vorgeschlagene „Arbeitdefinition“ (working definition) des als besondere klinische Entität erachteten HFrecEF –Subtyps umfasst folgende Kriterien:

• Dokumentation einer LVEF <40% zu Beginn,
• kombiniert mit einer absoluten LVEF-Verbesserung um ≥10% und
• einer zweiten LVEF-Messung mit einem Wert >40%.

Mangels einheitlicher Definition sind die bisherigen Angaben darüber, wie hoch der Anteil an HFrEF-Patienten mit wieder angestiegener LVEF ist, sehr variabel. Sie schwanken zwischen 10% und 40%. Zu den Faktoren, die eine Erholung der LVEF begünstigen, zählen anscheinend ein jüngeres Lebensalter, weibliches Geschlecht, eine nicht ischämische Ätiologie der  Herzinsuffizienz, eine kürzere Krankheitsdauer und eine geringere Komorbidität.

Die Prognose von Patienten mit HFrecEF bezüglich der Mortalität scheint besser zu sein als bei Patienten mit HFrEF und HFpEF. Dennoch unterliegen sie weiterhin von einem erhöhten Risiko für Klinikeinweisungen wegen Herzinsuffizienz und einer erhöhten Mortalität im Vergleich zu Patienten ohne Herzinsuffizienz. Selbst wenn sich Auswurffraktion und Ventrikelgröße bei Patienten mit HFrecEF weitgehend normalisiert haben, sei bei ihnen eher von einer kardialen „Remission“ als von einer echten Heilung von der Herzinsuffizienz auszugehen, betonen die Autoren des JACC-Konsensuspapiers.

Sie empfehlen, eine den Leitlinien entsprechende Behandlung bei Patienten mit HFrecEF nicht abzusetzen. Patienten mit HFrecEF, die auch nach mindestens einem Jahr noch als „stabil” beurteilt werden, sollten in den folgenden drei Jahren alle sechs Monate und danach einmal pro Jahr nachkontrolliert werden. Zudem wird vorgeschlagen, dass eine Echokardiografie in den ersten zwei Jahren mindestens einmal jährlich durchgeführt wird, um etwa die Stabilität der LVEF-Erholung zu sichern.