Vorhofflimmern: Neue US Guidelines im Vergleich zu ESC-Leitlinen

HERZMEDIZIN: Am 30. November 2023 wurden die neuen ACC/AHA/ACCP/HRS-Guidelines zu Diagnose und Management von Vorhofflimmern veröffentlicht. Inwieweit unterscheiden sich die Empfehlungen der neuen US-amerikanischen Leitlinien von denen der bestehenden ESC-Leitlinien aus dem Jahr 2020?
 
Sommer: Die neu erschienene ACC/AHA/ACCP/HRS-Leitlinie zur Diagnose und Behandlung von Vorhofflimmern aktualisiert zwei separate US-amerikanische Leitlinien aus den Jahren 2014 bzw. 2019.¹ Neue Empfehlungen zur Risikoeinschätzung thromboembolischer Ereignisse unter Vorhofflimmern sowie zu den Themen Antikoagulation, Vorhofohrverschluss, kathetergesteuerte oder chirurgische Ablationsbehandlung von Vorhofflimmern und Modifikation von Risikofaktoren stehen im Vordergrund der aktualisierten Leitlinie. Zwischen der nun aktualisierten ACC/AHA/ACCP/HRS-Leitlinie und der ESC-Leitlinie aus dem Jahr 2020 bestehen Diskrepanzen in Hinblick auf Behandlungsansätze und Empfehlungsklassen.^1,2

HERZMEDIZIN: Worin unterscheiden sich die Leitlinien hinsichtlich CHA₂DS₂-VASc-Risikoscore und Antikoagulation?

Sommer: In beiden Leitlinien wird zur Beurteilung des individuellen Schlaganfallrisikos von Vorhofflimmerpatienten und zur Entscheidungsfindung in Bezug auf die Einleitung einer oralen Antikoagulanzien ein risikobasierter Ansatz unter Verwendung des CHA₂DS₂-VASc-Risikoscores empfohlen. So empfehlen beide Leitlinien eine orale Antikoagulation für Vorhofflimmerpatientinnen und -patienten mit hohem thromboembolischem Risiko (CHA₂DS₂-VASc-Score ≥ 2 bei Männern bzw. ≥ 3 bei Frauen, I-A-Empfehlungsgrad) und den Verzicht auf eine Antikoagulation bei entsprechenden Niedrigrisiko-Patientinnen und -Patienten. Bei Betroffenen mit intermediärem thromboembolischem Risiko (CHA₂DS₂-VASc-Score = 1 bei Männern bzw. 2 bei Frauen) empfiehlt die ESC-Leitlinie 2020, dass eine orale Antikoagulation (Empfehlungsgrad IIa-B) in Betracht gezogen werden sollte. In der neuen US-amerikanischen Leitlinie wurde eine Angleichung des Empfehlungsgrades an die bestehenden ESC-Leitlinien für Patientinnen und Patienten mit intermediärem thromboembolischem Risiko vorgenommen, welcher zuvor nur mit einer schwachen Empfehlung (zuvor Empfehlungsgrad IIb-C) belegt war.

Weiterhin bestehen Unterschiede zwischen den europäischen und US-amerikanischen Leitlinien in Hinblick auf den Einsatz direkter oraler Antikoagulanzien und Vitamin-K-Antagonisten. In den ESC-Leitlinien erhalten sowohl Vitamin-K-Antagonisten mit einem therapeutischen Bereich > 70 % als auch direkte orale Antikoagulanzien eine Empfehlung der Klasse I zur Prophylaxe thromboembolischer Ereignisse bei Vorhofflimmern. Die neuen US-amerikanischen Leitlinien hingegen empfehlen den bevorzugten Einsatz direkter oraler Antikoagulation (Empfehlungsrad I) bei Vorhofflimmerpatientinnen und -patienten ohne mechanische Herzklappe oder Mitralstenose.

HERZMEDIZIN: Welche Unterschiede gibt es bei der Ablation von Vorhofflimmern?

Sommer: Aufgrund der hohen Erfolgsraten unter Einsatz jüngster technologischer Fortschritte hat die katheterbasierte Ablationsbehandlung in den letzten Jahren eine große Bedeutung in der Behandlung von Vorhofflimmern erlangt. Beide Leitlinien empfehlen bei symptomatischem paroxysmalem sowie persistierendem Vorhofflimmern nach Scheitern einer medikamentösen Therapie die Durchführung einer Ablationsbehandlung (Empfehlungsgrad I). Es bestehen jedoch Unterschiede zwischen den beiden Leitlinien in Hinblick auf die Empfehlung einer Ablationsbehandlung als Erstlinientherapie. In den europäischen Leitlinien wird die Ablationsbehandlung bei paroxysmalem Vorhofflimmern als Erstlinientherapie noch mit einem Klasse-IIa-Empfehlungsgrad belegt, während die aktualisierte US-amerikanische Leitlinie nun einen Empfehlungsgrad I ausspricht. Für persistierendes Vorhofflimmern empfehlen die ESC-Leitlinien die Durchführung einer Ablationsbehandlung als Erstlinientherapie mit einer Klasse-IIb-Empfehlung, während die US-amerikanischen Leitlinien hier eine Klasse-IIa-Empfehlung aussprechen.

Patientinnen und Patienten mit Vorhofflimmern und Herzinsuffizienz werden in beiden Leitlinien gesondert thematisiert. Die ESC-Leitlinien belegen die Durchführung einer Ablationsbehandlung mit einer Klasse-I-Empfehlung für Patientinnen und Patienten mit vermuteter Tachymyopathie. Für alle anderen Patientinnen und Patienten mit einer chronischen Herzinsuffizienz und reduzierter systolischer linksventrikulärer Funktion erhält die Ablationsbehandlung als Erstlinientherapie in den ESC-Leitlinien den Empfehlungsgrad IIa. Die aktualisierten US-amerikanischen Leitlinien zeigen eine ausgeweitete Empfehlung für die Ablationsbehandlung von Vorhofflimmern als Erstlinientherapie bei Patientinnen und Patienten mit Herzinsuffizienz. So wird die Ablation als Erstlinientherapie mit einem Empfehlungsgrad I für Patientinnen und Patienten mit Herzinsuffizienz und reduzierter linksventrikulärer Funktion belegt, wenn die Person nach individueller Einschätzung höchstwahrscheinlich von der Behandlung profitieren wird, d. h. wenn sich die Person in einer frühen Phase von Vorhofflimmern befindet, sich keine Hinweise auf eine ventrikuläre oder atriale Fibrosierung im MRT ergeben, ein junges Patientenalter vorliegt oder wenn es sich vermutlich um eine Tachymyopathie handelt. Für Patientinnen und Patienten mit Herzinsuffizienz und erhaltener linksventrikulärer Funktion wird die Ablationsbehandlung als Erstlinientherapie mit einem Empfehlungsgrad IIa belegt, wenn ein Benefit nach o. g. Kriterien erwartet werden kann.

HERZMEDIZIN: Wie verhält es sich bei perkutanem und chirurgischem Vorhofohrverschluss?

Sommer: Der perkutane Vorhofohrverschluss wird in den aktuell gültigen ESC-Leitlinien als Alternative einer medikamentösen Thromboembolieprophylaxe für Patientinnen und Patienten mit Vorhofflimmern und bestehenden Kontraindikationen zur Einnahme einer oralen Antikoagulation (z. B. stattgehabte intrakranielle Blutungen) mit einer Klasse-IIb-Empfehlung belegt. Die aktualisierten US-amerikanischen Leitlinien empfehlen die Implantation eines Vorhofohrverschlusssystems bei Betroffenen mit o. g. Kontraindikationen jedoch mit einer Klasse-IIa-Empfehlung. Darüber hinaus wird ein Vorhofohrverschluss auch für Patientinnen und Patienten mit Indikation zur oralen Antikoagulation und mittlerem bis hohem Blutungsrisiko sowie subjektiver Patientenpräferenz nach individueller Risiko-Nutzen-Abwägung und Information der Betroffenen über die bessere Evidenz einer medikamentösen Antikoagulation mit einer Klasse-IIb-Empfehlung versehen.
 
Ein chirurgischer Vorhofohrverschluss bei Vorhofflimmerpatientinnen und -patienten mit geplanter Herzoperation wird in beiden Leitlinien empfohlen. Die aktuellen ESC-Leitlinien belegen diesen mit einem Empfehlungsgrad der Klasse IIb. In den aktualisierten US-amerikanischen Leitlinien wird ein Empfehlungsgrad der Klasse I ausgesprochen basierend auf den Ergebnissen der LAAOS-III-Studie, welche zum Zeitpunkt der Veröffentlichung der ESC-Leitlinien noch nicht verfügbar war.³ Beide Leitlinien empfehlen gleichermaßen die Fortsetzung der oralen Antikoagulation nach chirurgischem Vorhofohrverschluss.

HERZMEDIZIN: Welche der US-amerikanischen Empfehlungen haben das Potenzial, die hiesigen Diagnose- und Managementstrategien zu verändern?

Sommer: Insbesondere die in den US-amerikanischen Leitlinien geäußerte Klasse-I-Empfehlung für die Katheterablation als Erstlinientherapie für Patientinnen und Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern könnte auch die hiesigen Managementstrategien in Richtung einer frühen interventionellen Rhythmuskontrolle beeinflussen. Darüberhinausgehend könnten auch die in den US-amerikanischen Leitlinien erweiterten Indikationen für einen perkutanen Vorhofohrverschluss unter Einbeziehung der individuellen Patientenpräferenz in den hiesigen Managementstrategien Einfluss finden.

HERZMEDIZIN: Welche Herausforderungen könnten sich daraus für die deutsche Praxis ergeben?

Sommer: Basierend auf den Aktualisierungen der US-amerikanischen Vorhofflimmerleitlinien, die möglicherweise auch in den kommenden ESC-Leitlinien Eingang finden könnten, ist durch die Aufwertung der Indikation zur Ablationsbehandlung von Vorhofflimmern eine Zunahme der durchzuführenden Interventionen zu erwarten. Die frühe Identifikation von Patientinnen und Patienten, die einer Ablationsbehandlung zugeführt werden sollten sowie die Durchführung von Ablationen an Fachzentren unter Einbeziehung moderner Technologien kann vor dem Hintergrund möglicher Krankenhausreformen eine Herausforderung darstellen.
 
HERZMEDIZIN: Welche konkreten Aspekte der aktuellen US-Guidelines werden für das in diesem Jahr geplante Update der europäischen bzw. deutschen Leitlinien eine Rolle spielen?

Sommer: Die erweiterten Indikationen zur Ablationsbehandlung als Erstlinientherapie von Patientinnen und Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern sowie von Vorhofflimmerpatientinnen und -patienten mit chronischer Herzinsuffizienz kann als ein zentraler Aspekt der aktualisierten US-amerikanischen Leitlinien gesehen werden. Die wachsende Evidenz für die Ablationstherapie als Erstlinientherapie bei Vorhofflimmerpatientinnen und -patienten im Allgemeinen (z. B. STOP-AF-First-Studie⁴, EARLY-AF-Studie⁵) könnten sich auch in dem erwarteten Update der europäischen und deutschen Vorhofflimmerleitlinien widerspiegeln. Darüberhinausgehend ist eine Berücksichtigung der Studienergebnisse der CASTLE-HTx-Studie⁶ zu erwarten, die erstmals einen signifikanten Vorteil in einem kombinierten Endpunkt aus Mortalität, Herztransplantation und Implantation eines linksventrikulären Unterstützungssystems für Patientinnen und Patienten mit terminaler Herzinsuffizienz belegen konnte.

HERZMEDIZIN: Was ist aus Ihrer Sicht noch wichtig zu erwähnen?

Sommer: Die Unterschiede bei den LAA-Occludern (Left Atrial Appendage) müssen auch vor den Unterschieden in Bezug auf Vergütung und den allgemeinen Standard der Gesundheitsversorgung in den jeweiligen Regionen betrachtet werden. Daher macht es durchaus großen Sinn, dass für so unterschiedliche Gesundheitssysteme auch separate Leitlinien erstellt werden. Wir in Deutschland sind aus meiner Sicht gut beraten, uns an den ESC-Leitlinien zu orientieren.