Erneut Vorteil für intravaskuläre Bildgebung bei komplexer PCI

Seit dem letzten Jahr mehren sich die Studien, die einen positiven Effekt der Verwendung von intravaskulärer Bildgebung für die PCI insbesondere in komplexen Läsionen belegen. Mit der OCCUPI-Studie liegen nun weitere Ergebnisse vor.

Die OCCUPI-Studie schloss 1.604 Patienten in 20 Zentren in Südkorea ein. Die Patienten wiesen alle angiographisch komplexe Läsionen auf, die mittels PCI behandelt werden sollten.

Der primäre Endpunkt war ein kombinierter Endpunkt bestehend aus Tod, Myokardinfarkt, Stentthrombose und Zielgefäßrevaskularisation nach einem Jahr. Die Patienten wurden 1:1 randomisiert und erhielten entweder eine Revaskularisation mit der Verwendung von intravaskulären Bildgebung mittels OCT oder eine Revaskularisation auf rein angiographischer Basis.

Nach einem Jahr zeigte sich eine Reduktion des kombinierten Endpunkts zugunsten des Einsatzes der OCT um 38 %. (4,6 % vs. 7,4 %; HR 0,62; 95%-Konfidenzintervall 0,41–0,93, p = 0,023).

Bei der Analyse der einzelnen Unterpunkte des primären Endpunktes zeigten sich signifikante Unterschiede zugunsten der OCT-Gruppe hinsichtlich des Auftretens eines spontanen Myokardinfarktes  (0,9 % vs. 2,5 %, HR 0,36; 95%-KI 0,15–0,86; p = 0,022) oder einer erneuten Revaskularisation des Zielgefäßes (1,5 % vs. 4,1 %, HR 0,37; 95%-KI 0,18–0,69; p = 0,002) während der Nachbeobachtungszeit.

Periprozedural zeigten sich ebenfalls Unterschiede: In der OCT-Gruppe wurden größere Stentdiameter verwendet, es wurde häufiger mit einem Hochdruckballon (66,0 % vs. 44,7 %, p < 0,001) mit mehr Druck (18 (16–20) atm vs. 14,5 (12–17,0) atm, p < 0,001) gearbeitet. Der „minimal lumen diameter“ (2,75 (2,48–3,06) mm vs. 2,59 (2,37–2.88) mm, p < 0,001) war in der OCT-Gruppe größer und die postprozedurale Diameterstenose (12,0 % (8,0–17,0) vs. 14.0 % (9,0–19,0), p < 0.001) in der OCT-Gruppe signifikant kleiner . Es zeigten sich keine erhöhten Raten von akutem Nierenversagen aufgrund von erhöhter Kontrastmittelexposition (300 (210–400) ml vs. 210 (180–270) ml) in der OCT-Gruppe. Die Eingriffszeit war in der OCT-Gruppe länger (53,0 (40,0–70,0) Min vs. 43,5 (30,0–60,0), p < 0,001).

In einer Subgruppen-Analyse in der OCT-Gruppe zeigte sich, dass insbesondere Patienten mit einer optimalen PCI Ergebnis in der OCT definiert als adäquate Stentexpansion (MSA ≥ 80 % des mittleren Referenzlumen oder MSA >100 % des distalen Referenzlumen oder MSA > 4,5 mm²)  und Stentapposition (Malapposition < 400 µm) sowie keiner relevanten Dissektion am Stentein- oder ausgang ein besseres Outcome hinsichtlich des primären Endpunkt zeigten (8,6 % vs. 2,9 %, HR 0,33; 95%-KI 0,17–0,65), p = 0,001).

Eine klare Limitation ist das Herkunftsland der Studie. In Korea wird bereits heutzutage sehr viel intravaskuläre Bildgebung im Rahmen einer PCI durchgeführt. Dies könnte zu einem Bias zu Lasten der rein angiographisch geführten PCI geführt haben.

Der Referent Prof. Byeong-Keuk Kim zieht folgenden Schluss: „Unsere Ergebnisse stärken die Datenlage für die Verwendung der OCT bei der interventionellen Behandlung von komplexen Läsionen. Durch die OCT kann das Leben der Patienten verbessert werden. Jetzt ist es an der Zeit, einen Standard für den Einsatz von OCT bei der Behandlung von komplexen Läsionen zu entwickeln.“

Die OCCUPI-Studie ergänzt somit die Ergebnisse der randomisierten Studien zur Verwendung von intravaskulärer Bildgebung bei komplexen PCI, die im Laufe der letzten zwei Jahre erschienen sind: Die RENOVATE-COMPLEX-Studie zeigte einen Vorteil des Einsatzes von intravaskulärer Bildgebung allgemein bei komplexen Läsionen, die OCTOBER-Studie zeigte die Überlegenheit der OCT-gesteuerten Revaskularisation bei komplexen Bifurkationen, die ILUMIEN-Studie zeigte zwar primär keinen klinischen Vorteil bei der Verwendung von OCT bei Patienten mit komplexen Läsionen oder Diabetes mellitus, jedoch eine größere minimale Stentfläche nach Intervention und somit möglicherweise ein indirektes Zeichen für einen längerfristigen klinischen Nutzen. Eine Metaanalyse von Gregg Stone, die neben diesen beiden Studien weitere Studien (insgesamt 22, n = 15.964) zur intravaskulären Bildgebung einschloss, die nicht nur OCT, sondern auch IVUS verwendeten, kam zu demselben Ergebnis: Die Patienten profitieren von dem Einsatz intravaskulärer Bildgebung.

Die fast durchweg positiven Daten zur intravaskulären Bildgebung haben bereits in den neuen Leitlinien zum chronischen Koronarsyndrom, die am 31.8.2024 präsentiert wurden, Einzug erhalten: Die Verwendung von intravaskulärer Bildgebung (IVUS oder OCT) bei komplexen Läsionen, insbesondere bei Hauptstammläsionen, wahren Bifurkationen und langen Läsionen hat nun eine Klasse-IA-Empfehlung.

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