Herausfordernde Implantation eines sondenlosen Herzschrittmachers nach interventionellem Trikuspidalklappenersatz

Einleitung
Erkrankungen der Trikuspidalklappe haben in den letzten Jahren zunehmend an Bedeutung gewonnen. Mit dem interventionellen Trikuspidalklappenersatz gibt es neue, innovative Therapiemöglichkeiten neben der klassischen Operation oder der alleinigen medikamentösen Therapie. AV-Blockierungen nach interventionellem Trikuspidalklappenersatz sind eine bekannte Komplikation und werden mit der zunehmenden Verbreitung dieser Therapie immer relevanter. Um eine Interaktion mit der neuen Trikuspidalklappe zu vermeiden, werden sondenlose Herzschrittmacher als bevorzugte Therapieoption nach einem interventionellen Trikuspidalklappenersatz empfohlen.

Fallbericht
Wir stellen den Fall einer 87-jährigen Patientin vor, die im Juli 2024 einen interventionellen Trikuspidalklappenersatz (Evoque, Edwards Lifescience) erhielt.  Drei Monate nach der Implantation zeigte die Patientin Übelkeit, Schwindel und eine bradykarde Vorhofflimmern-Episode mit einer ventrikulären Herzfrequenz von 30–40 bpm, trotz Absetzen der Betablocker. Aufgrund der Komorbiditäten und des Alters der Patientin wurde eine epikardiale Elektrodenplatzierung verworfen. Es wurde ein sondenloser Herzschrittmacher (leadless Pacemaker) (AVEIR VR, Abbott Medical) als Therapieoption ausgewählt, um die mit transvenösen Systemen verbundenen Risiken, einschließlich sondenbedingter Trikuspidalklappeninsuffizienz, zu minimieren.
In der zuvor durchgeführten Echokardiografie zeigte sich die Trikuspidalklappenprothese linksanguliert positioniert, wobei der kaudale (inferiore) Anteil prominent in Richtung des rechten Vorhofs vorsprang. Um eine Interaktion mit dem kaudalen Anteil der Trikuspidalklappenprothese zu vermeiden und die Trikuspidalklappe einfacher überwinden zu können, wurde ein rechtsjugulärer Zugangsweg gewählt. Nach Einführung des sondenlosen Herzschrittmachers wurde der ‚protective sleeve‘ (eine Hülle, die die Helix des Schrittmachers schützt) über die Helix vorgebracht, distal des röntgendichten Markers im Bereich des ‚protective sleeve‘. Unter fluoroskopischer Führung in kaudaler LAO-Projektion wurde versucht die Trikuspidalklappenprothese zu überwinden. Bei Passage der Klappe verfing sich die Helix des sondenlosen Herzschrittmachers im Rahmen der Trikuspidalklappenprothese, trotz des vorgebrachten ‚protective sleeve‘. Nach geringfügiger Manipulation am Katheter konnte der sondenlose Herzschrittmacher befreit werden, jedoch zeigte sich eine verbogene Helix, sodass der Herzschrittmacher verworfen werden musste. Ein neuer sondenloser Herzschrittmacher wurde eingesetzt, dieses Mal mit maximal weit vorgebrachtem ‚protective sleeve‘. Mit diesem konnte die Trikuspidalklappe ohne erneute Interaktion überwunden werden. Der Schrittmacher konnte anschließend komplikationslos implantiert werden und zeigte sehr gute Messwerte und ausreichenden Abstand zur Trikuspidalklappenprothese. Ein Schaden an der Trikuspidalkalklappenprothese konnte echokardiographisch ausgeschlossen werden. Die Patientin konnte im Folgenden beschwerdefrei entlassen werden.

Fazit
Dieser Fall unterstreicht die Machbarkeit der sondenlosen Herzschrittmacher-Implantation nach interventionellem Trikuspidalklappenersatz und betont die Bedeutung des Zugangsweges, individueller Bildgebungstechniken und des maximalen Vorbringens des ‚protective sleeve‘ zur Vermeidung von Komplikationen. Angesichts der steigenden Zahl von Trikuspidalklappen-Interventionen wird der Bedarf an klappenschonenden Schrittmacherlösungen steigen.