Politik-Update: „Die Hoffnung stirbt zuletzt“

HERZMEDIZIN: Die elektronische Patientenakte (ePA) wird seit dem 15. Januar in ausgewählten Modellregionen getestet. Der ursprünglich für Mitte Februar geplante bundesweite Start verzögerte sich bislang aufgrund technischer Probleme. Wie ist der aktuelle Stand und ab wann rechnen Sie mit einer verpflichtenden Nutzung?

Smetak: Beim SpiFa-Fachärztetag Ende März haben wir gemeinsam mit Vertretern der Gematik und des BMG über den Status der ePA diskutiert. Wir waren uns einig, dass die ePA notwendig ist, die bundesweite Einführung aber erst kommen soll, wenn es bei der ePA technisch nicht mehr ruckelt und auch die Datensicherheit gewährleistet ist. Die sybillinischen Äußerungen von Seiten der Gematik, wann sie bundesweit kommt, sind schwer einzuschätzen.

Die ePA ist auch im gesundheitspolitischen Arbeitsgruppenpapier der laufenden Koalitionsverhandlungen enthalten – als notwendig und unbedingt einzuführen, auch sanktionsbewehrt. Sie wird kommen. Aber ich hoffe, dass sich noch ausreichend Zeit genommen wird, um die technischen Holprigkeiten und die offensichtlichen Probleme bei der Implementation in den Praxisverwaltungssystemen (PVS) zu lösen. Zum Start in den Testregionen war es auch so, dass vielen Praxen noch keine entsprechende Software geliefert worden war.

Den Startschuss gibt letztlich das Bundesgesundheitsministerium (BMG). Ob das BMG dennoch einen schnellen bundesweiten Start „erzwingen“ will – möglicherweise getrieben durch die Ambitionen des Ministers – bleibt abzuwarten. Logisch wäre es nicht, weil es noch nicht wirklich marktreif ist.

HERZMEDIZIN: Die Patientensteuerung ist ein anderes viel diskutiertes Thema. Die Ersatzkassen (vdek) haben kürzlich ein Konzept mit „persönlichem Ärzteteam“ vorgestellt. Die Bundesärztekammer (BÄK) und die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) arbeiten jeweils an einem eigenen Konzept. Im gesundheitspolitischen Arbeitsgruppenpapier aus den laufenden Koalitionsverhandlungen ist ein verbindliches Primärarztsystem bei freier Wahl der Haus- bzw. Kinderärzte/-innen vorgesehen. Wie bewerten Sie die Pläne von Union und SPD? Könnte dadurch eine Überlastung der Hausärztinnen und Hausärzte drohen?

Smetak: Ein verbindliches Primärarztsystem wird ohne zusätzliche Digitalisierung und Delegation im hausärztlichen Bereich nicht umsetzbar sein. Wenn wir dauernd von einer massiven Unterversorgung in diesem Bereich sprechen, ist es schwer nachvollziehbar, wie der hausärztliche Bereich künftig noch mehr Patientinnen und Patienten koordinieren soll. Da sind vorgeschaltete Maßnahmen wie beispielsweise digitale Ersteinschätzungen notwendig.

Unklar ist dabei auch, was genau unter „verpflichtend“ zu verstehen ist: Müssen die Krankenkassen entsprechende Verträge – kollektiv und selektiv – abschließen, oder bezieht sich die Verpflichtung auf die Patientinnen und Patienten? Hier fehlt es noch an konkreten Auslegungen.

Prinzipiell muss zuerst die hausärztliche Struktur gestärkt werden, in Kombination mit den fachärztlichen Strukturen und mit gewissen Freiheitsgraden. Dann ist das machbar. So ist im Arbeitsgruppenpapier aufgeführt, dass bestimmte Facharztgruppen – insbesondere Internistinnen und Internisten – eine koordinierende Rolle übernehmen können, etwa bei schweren Krankheitsbildern.

Das Konzept ist vielversprechend, aber der Teufel steckt im Detail. Das wird sich nicht von heute auf morgen realisieren lassen, sondern ein Prozess über viele Jahre sein. Das positive Signal: Es wurde erkannt, dass es neue Steuerungsmechanismen braucht. Die Ärzteschaft hat dazu tragfähige Lösungen anzubieten – man muss sie nur einbeziehen.

HERZMEDIZIN: Das Thema Terminvergabe ist auch ein wichtiger Aspekt bei der Patientensteuerung: Der Bundesrat hat Ende März die Bundesregierung beauftragt, zu prüfen, wie ein gleichberechtigter Zugang von gesetzlich und privat Krankenversicherten bei der Terminvergabe in Arztpraxen sichergestellt werden kann. Das Arbeitsgruppenpapier von Union und SPD sieht eine Termingarantie bei Fachärztinnen und -ärzten durch die Primärärzte/-ärztinnen sowie die von den Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) betriebene 116117 vor; wenn das nicht gelingt, den „Facharztzugang im Krankenhaus ambulant“. Wie ist Ihre Einschätzung dazu?

Smetak: Wenn die Politik mehr Facharzttermine möchte, wäre die einfachste Lösung die Entbudgetierung. Das hat bereits die sogenannte Neupatientenregelung gezeigt, die aber wegen angeblich zu hoher Kosten 2023 wieder abgeschafft wurde. Wir müssen uns im ambulanten Bereich auch betriebswirtschaftlich aufstellen und unnötige Strukturen vermeiden. Wenn wie in Hamburg eine Budgetierung von 20 % vorliegt, kann man nicht erwarten, dass mehr Termine angeboten werden. Da bedarf es einer Entbudgetierung, dann können auch mehr Termine angeboten werden.

Die „Drohung“ (gegenüber den Niedergelassenen) einer Öffnung des ambulanten Zugangs über Krankenhäuser stellt auch keine Alternative dar. Die Kliniken sind selbst im Umbruch und vielerorts nicht in der Lage, zusätzlich die ambulante Versorgung mitzuübernehmen.

Es sei noch gesagt, dass wer von hausärztlicher Seite als dringlich eingestuft wird, auch zeitnah einen Facharzttermin bekommt. Bei nicht-dringlichen Anliegen kann es tatsächlich einen zeitlichen Nachteil geben. Hier muss aber auch die Frage gestellt werden, inwieweit unnötige Fälle das System belasten, u. a. auch durch „No-Shows“.

Patientensteuerung und Umstrukturierung sind also wichtig. Außerdem braucht es eine Stärkung der Gesundheitskompetenz in der Bevölkerung und mehr Transparenz oder auch Ehrlichkeit in der Politik, dass die Ressourcen begrenzt sind.

HERZMEDIZIN: Sie sprachen die Entbudgetierung an. Im Januar hat der Bundestag die Entbudgetierung der hausärztlichen Versorgung beschlossen. In den Koalitionsverhandlungen zwischen Union und SPD deutet sich nun auch eine Endbudgetierung für Fachärztinnen und Fachärzte an, laut Arbeitsgruppenpapier allerdings nur in unterversorgten Regionen. Was halten sie davon?

Smetak: Auch dieses Thema wurde beim SpiFa-Fachärztetag gemeinsam mit der Politik diskutiert – unter anderem mit Herrn Christos Pantazis, dem stellvertretenden gesundheitspolitischen Sprecher der SPD-Bundestagsfraktion. Er stimmt zu, dass es nicht zu Honorarabschlägen in laut Bedarfsplanung überversorgten Regionen kommen darf – das steht nämlich auch in dem Papier.

SpiFa und BNK haben da eine klare Linie: Wir befürworten das im Papier vorgeschlagene Primärarztsystem – aber nur wenn in der logischen Konsequenz eine Endbudgetierung der fachärztlichen Leistungen stattfindet. Warum? Wenn im Primärarztsystem zum fachärztlichen Bereich überwiesen wird, dann liegt ein medizinisch indizierter Behandlungsfall vor, der dann auch fairerweise vergütet werden muss. Also es muss insgesamt viel weiter gehen, als nur eine Entbudgetierung in unterversorgten Regionen.

HERZMEDIZIN: Ein Bürokratieentlastungsgesetz der möglichen neuen Regierungskoalition soll innerhalb der ersten sechs Monate „massiv“ Dokumentationspflichten abbauen. Welche konkreten Erleichterungen fordern Sie aus Sicht der niedergelassenen Kardiologinnen und Kardiologen?

Smetak: Wir haben im Praxisalltag eine Vielzahl relativ unnötiger Anfragen von Krankenkassen und Maßnahmen zur Qualitätssicherung, die kaum zur Vertrauensbildung beitragen. Besonders belastend ist jedoch das Thema Regress. Aufgrund der häufig hochpreisigen Medikamente wie beispielsweise PCSK9-Hemmer steht die Kardiologie oft im Fokus. Die Verfahren enden zwar meist ohne Sanktionen, erzeugen aber einen großen bürokratischen Aufwand – Akten zusammenstellen, begründen usw. Mehr Vertrauen, sinnvolle Bagatellgrenzen und großzügigere Stichproben – dann aber auch schwarze Schafe konsequent bestrafen – würde uns viele unnötige Dinge ersparen.

Das Versprechen des Bürokratie-Abbaus wird von Koalitionsvertrag zu Koalitionsvertrag zu Koalitionsvertrag wiederholt. Ich habe keine große Hoffnung, dass dieses Versprechen eingehalten wird. In der Regel will der Apparat sich selbst erhalten. Und es besteht zu befürchten, dass wieder neue Bürokratie entsteht. Beispiel hausärztliche Entbudgetierung: Vorhaltepauschale, Wochenendbesuch, Abendbesuch … Jede zusätzliche Bedingung erzeugt Dokumentationsaufwand, neue Bürokratie und die Gefahr einer „Kontrollitis“. Aber die Hoffnung stirbt bekanntermaßen zuletzt.

HERZMEDIZIN: Begrüßen Sie das Vorhaben der möglichen neuen Koalition, die von investorenbetriebenen Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) zu regulieren?

Smetak: Radio Eriwan würde sagen "Im Prinzip ja, aber ..." Nicht jedes investorenbetriebene MVZ ist per se problematisch. Entscheidend ist, ob das MVZ seinen Versorgungsauftrag umfassend erfüllt. Falls selektiv nur besonders lukrative Leistungen angeboten werden, ist das tatsächlich negativ zu sehen, etwa der Fokus auf Hormondiagnostik in der Gynäkologie oder ausschließlich Katarakt-OPs im augenärztlichen Bereich. In der Kardiologie ist diese Form der Rosinenpickerei nicht in dem Maße möglich, da keine Leistungen extrabudgetär so stark vergütet sind. Daher ist das Thema auch nicht so brennend.

Ich persönlich bevorzuge arztgeführte MVZ-Strukturen. Aber entscheidend ist, dass die vollumfängliche Patientenversorgung gesichert ist – und das ließe sich rasch über die KV-Abrechnungsdaten prüfen.

HERZMEDIZIN: Der gesundheitsbezogene Klimaschutz findet in dem Koalitionspapier keine Erwähnung. Welche Bedeutung messen Sie dem Thema bei und welche Rolle könnten kardiologische Praxen dabei spielen?

Smetak: Eine große Rolle. Es ist auch immer wieder ein Thema bei dem Deutschen Ärztetag oder den Landesärztekammern. Hier in Baden-Württemberg gibt es sehr engagierte Kolleginnen und Kollegen, die konkrete Maßnahmen für den Praxisalltag vorschlagen – von der Einsparung von Verbrauchsmaterialien bis hin zum Umgang mit klimabedingten Gesundheitsrisiken wie Hitzeepisoden. Das Thema ist vor allem bei den Ärztekammern anzusiedeln, die hier auch gesundheitspolitische Impulse setzen und den Finger in die Wunde legen.

HERZMEDIZIN: Die Krankenhausreform sieht vor, dass ab 2026 jährlich mindestens eine Million vollstationäre Fälle durch Hybrid-DRG zu leisten sind. Derzeit wird eine entsprechende Leistungsauswahl erarbeitet. Was bedeutet das für die niedergelassenen Kardiologinnen und Kardiologen?

Smetak: Noch wenig, weil bislang kaum kardiologische Leistungen enthalten sind. Zwar wurden ursprünglich zahlreiche Eingriffe wie Herzkatheter oder elektrophysiologische Verfahren aufgeführt, doch diese wurden vorerst zurückgestellt. Die trilateralen Verhandlungen zwischen KBV, dem Verband der Privaten Krankenversicherung (PKV) und der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) führten bisher nur zu Minimalkompromissen.

Das Hauptproblem ist die „EBM-isierung“: Die Vergütung bei den Hybrid-DRGs liegt aktuell nah am Niveau des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM). Das macht es für Krankenhäuser wirtschaftlich unattraktiv, bei den stationären DRGs umzusteigen – und für Niedergelassene ebenso, solche Leistungen zu übernehmen. Andere Länder – etwa Österreich oder die nordischen Staaten – zeigen, dass Hybridmodelle funktionieren können, wenn sie durch attraktive Vergütung tatsächlich Anreize schaffen.

HERZMEDIZIN: Wie steht es um Notfallreform und Krankenhausreform?

Smetak: Die Notfallreform liegt im Grunde bereits fertig in der Schublade. Da gab es schon viel an Vorarbeit. Die sollte und kann man auch relativ rasch umsetzen – muss man auch zusammen mit der Krankenhausreform, um beispielsweise zu klären, welche Krankenhäuser integrierte Notfallzentren (INZ) vorhalten sollen.

Bei der Krankenhausreform gibt es jetzt einige Öffnungsklauseln – da wird sich zeigen, inwieweit das hilft. Von Vorteil ist sicher, dass die Krankenkassen hinsichtlich der Leistungen für die Bürgergeldempfangenden entlastet werden sollen. Das macht 10 bis 11 Milliarden Euro aus. Es bleibt die weitere Umsetzung abzuwarten, siehe auch die Krankenhaus-Klagen in NRW, denn es muss alles ineinandergreifen: Notfallreform, Krankenhausreform, Hybrid-DRGs und die ambulante Reformierung.

HERZMEDIZIN: Im letzten Interview hatten Sie noch ausstehende Gespräche mit der BÄK zur Novellierung der Gebührenordnung für Ärzte und Ärztinnen (GOÄ) erwähnt. BNK, die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie (DGK) und die Arbeitsgemeinschaft Leitender Kardiologischer Krankenhausärzte (ALKK) hatten im Vorfeld insbesondere die deutliche finanzielle Abwertung von kardiologischen Verfahren wie Herzkatheter-Untersuchungen und Stress-Echokardiographie kritisiert. Ist eine Annäherung gelungen?

Smetak: Wir hatten Mitte Dezember Gespräche und sind ein Stück weiter. Mitte April wird es ein weiteres Klärungsgespräch mit der BÄK geben. Eine leichte Bewegung ist zu erkennen, aber kein wirklicher Durchbruch im kardiologischen Bereich.

HERZMEDIZIN: Zum Abschluss die Frage: Wer wird Bundesgesundheitsminister oder -ministerin?

Smetak: Wer auch immer das BMG leiten wird – wir wünschen die Einbindung der Ärzteschaft in ihrer gesamten Breite. Nur so können pragmatische Lösungen gefunden und auch umgesetzt werden.

Aus der Interview-Reihe mit Dr. Norbert Smetak:

• „Die GOÄ-Novelle ist fast schon wieder Geschichte“ (01.11.2024)
• Protestaktionen beim Ärztetag und mehr (25.04.2024)
• Drohende Versorgungslücke bei Fachärzten (24.01.2024)
• Fachärztinnen und Fachärzte fordern Entlastungen (24.01.2024)