Wie lassen sich Herzschäden bei der Krebstherapie vermeiden?

Die sogenannte Onko-Kardiologie befasst sich mit der kardiologischen Betreuung von onkologischen Patientinnen und Patienten – also mit dem Schutz der Herzgesundheit während einer Krebstherapie. „Wir sehen etwa ein Drittel der Patientinnen und Patienten schon vor dem Start ihrer Therapie – zum Beispiel, weil sie bereits eine Herzkrankheit haben, auf die man bei ihrer Krebs-Behandlung Rücksicht nehmen muss“, sagt Prof. Lehmann. „Die anderen kommen oder werden uns zugewiesen, weil während ihrer Therapie ein Problem am Herzen entstanden ist.“ 

In Zusammenarbeit mit dem onkologischen Team suchen Onko-Kardiologinnen und -kardiologen nach einer Therapie, die möglichst herzverträglich und dennoch wirksam gegen den Krebs ist. Sie betreuen auch die Patientinnen und Patienten, bei denen es durch die Krebsbehandlung bereits zu Herzproblemen gekommen ist. „Eine Patientin mit Leukämie hatte zum Beispiel unter der Therapie eine höchstgradig eingeschränkte Pumpfunktion entwickelt. Nach Rücksprache mit dem Onkologen haben wir ein anderes Medikament verwendet. So hat diese Frau weiterhin von der onkologischen Therapie profitiert. Und ihr Herz hat sich in kurzer Zeit komplett erholt. Das war sehr eindrucksvoll“, erzählt der Onko-Kardiologe. 

„In einer Krebstherapien geht es in der Regel darum, Zellen am Wachstum zu hindern oder Zellschäden zu verursachen“, erklärt der Onko-Kardiologe. „Dabei besteht immer das Risiko, dass es auch gesunde Zellen trifft – zum Beispiel die Herzzellen.“ Das Problem: Herzzellen sind zwar relativ widerstandsfähig, aber sie haben nicht die Möglichkeit, sich wie andere Zellen nochmal zu teilen und zu regenerieren. Das heißt: Hat man erst einmal einen Schaden am Herzen verursacht, ist es schwer, ihn rückgängig zu machen. 

Der Mechanismus, warum im Herzen ein Schaden entsteht, ist bei jedem Medikament anders. „Einige Medikamente bewirken eine direkte Schädigung der DNA, die zum Absterben von Zellen führt“, erklärt Prof. Lehmann. „Andere schädigen gezielt die Mitochondrien, also die Kraftwerke der Zellen – und Herzmuskelzellen sind bis zum Rand voll mit Mitochondrien, weil sie sehr viel Energie brauchen. So vielfältig die Wirkmechanismen sind, so verschieden sind auch die Ansätze, das Herz zu schützen.“

„Nehmen wir zum Beispiel die Anthracykline. Das sind die in der Chemotherapie am häufigsten eingesetzten Zytostatika“, sagt Prof. Lehmann. „Von denen weiß man, dass sie kardiotoxisch wirken, also mit dem größten Risiko einer Herzerkrankung einhergehen.“ Bei einer Therapie mit Anthracyklinen sollte deshalb immer die Herzfunktion beobachtet werden. Kommt es zu Problemen, besteht die Möglichkeit, auf weniger herzgängige Arten von Anthrazyklinen zu wechseln. „Häufig sind die aber in onkologischen Studien noch nicht so gut untersucht. Dann hat man ein bisschen die Unsicherheit, ob die genauso gut gegen die Krebserkrankung wirksam sind“, erklärt Prof. Lehmann. Umso wichtiger ist es, dass beide Disziplinen – die Onkologie und die Kardiologie – in solchen Fällen eng zusammenarbeiten, um die bestmögliche Therapie anbieten zu können.

Bei der Strahlentherapie drohen Herzschäden vor allem langfristig. „Hat man irgendwann eine höhere Dosierung Strahlentherapie abbekommen, fördert das noch Jahre später die Entstehung einer Gefäßverkalkung und Atherosklerose“, sagt Prof. Lehmann. Um das zu verhindern, versuchen die Therapeutinnen und -therapeuten, die Strahlendosis im Herzareal möglichst gering zu halten. Zum Beispiel, indem man den Tumor von verschiedenen Seiten bestrahlt, um möglichst wenig gesundes Gewebe zu treffen. Bei Brustkrebs lässt man die Betroffenen tief einatmen, dann einen Atemstopp einlegen, sodass der Abstand zwischen der Brust und dem Herzen möglichst groß ist. „Leider hat man bislang noch nicht verstanden, warum sich die Folgen meist erst viele Jahre später zeigen – und wie man sie besser verhindern kann. Da ist noch weitere Forschung nötig“, sagt der Onko-Kardiologe.

Die Herzprobleme treten nach einer hohen Anthrazyklin- oder Bestrahlungstherapie meist erst nach etwa 30 Jahren auf. „Wer mit 50 oder 60 behandelt wird, erlebt die Schädigungen häufig gar nicht mehr“, sagt Prof. Lehmann. „Bei Kindern und Jugendlichen ist das anders:

Die bekommen dann mit 40 oder 50 Jahren große Probleme – bis hin zur Notwendigkeit einer Herztransplantation.“ Daher gilt die Empfehlung: Kinder und Jugendliche, die mit Anthrazyklinen, Bestrahlung oder beidem behandelt wurden, sollten alle fünf Jahre kardiologisch untersucht werden.

Während einer Krebstherapie können spürbare Rhythmusstörungen auftreten, aber auch klinische Beschwerden wie Luftnot oder Beinödeme, die auf eine Verschlechterung der Herzleistung hindeuten. „Sobald es einen Hinweis auf eine Herzbeteiligung gibt, also eine Rhythmusstörung oder Verschlechterung der Pumpkraft, führen wir eine weiterführende Diagnostik durch“, sagt der Onko-Kardiologe. „Dann untersuchen wir zum Beispiel mit dem Herzkatheter, ob ein Problem an den Herzkranzgefäßen vorliegt. Und wir untersuchen im Kardio-MRT, ob da ein akutes Geschehen stattfindet. Manchmal ist das Ereignis auch schon lange vorbei und zeigt sich erst jetzt.“ 

Herzprobleme, die während einer Krebstherapie auftreten, werden grundsätzlich mit den gängigen Herzmedikamenten behandelt – allerdings gibt es ein paar Besonderheiten. „Nehmen wir als Beispiel eine Frau mit Brustkrebs, bei der sich unter der Therapie die Pumpkraft verschlechtert hat. Solche Patientinnen haben durch ihre Behandlung häufig einen sehr niedrigen Blutdruck. Das heißt: Wir sind dadurch eingeschränkter in der Auswahl der Medikamente“, erklärt der Onko-Kardiologe. „Normalerweise würde man bei der Herzschwäche frühzeitig einen Betablocker verordnen. Bei einer durch die Chemotherapie verschlechterten Pumpkraft würde man sich eher initial für einen ACE-Hemmer entscheiden, da es hier mehr Daten gibt, die ein solches Vorgehen unterstützen.“

Studien zeigen, dass durch die neuen Krebstherapien mehr Menschen ihre Erkrankung überleben. Gleichzeitig beobachtet man aber auch, dass mehr Krebspatientinnen und -patienten an einer Herzerkrankung sterben. Deshalb sehen die Leitlinien vor, dass jede Patientin und jeder Patient während einer Krebstherapie ein kardiologisches Risikoassessment bekommt, also eine Einschätzung, wie hoch das Herzrisiko der Behandlung ist. „Ist das Risiko durch eine Vorschädigung des Herzens erhöht oder gilt die Therapie als risikobehaftet, sollte immer auch eine kardiologische Betreuung stattfinden“, sagt Prof. Lehmann. 

Das Troponin ist ein Eiweiß, das bei Herzmuskelschäden freigesetzt wird. Daher gilt es zum Beispiel als wichtiger Marker bei Herzinfarkten. In einer aktuellen Studie mit 60 Krebspatientinnen und -patienten, bei denen nach einer Behandlung mit sogenannten Immun-Checkpoint-Inhibitoren Herzprobleme auftraten, konnten die Forschenden nun beweisen: Das Troponin zeigt auch zuverlässig den Verlauf einer Herzmuskelentzündung an. „Bei der Krebstherapie mit sogenannten Immun-Checkpoint-Inhibitoren kann es zu gefährlichen Entzündungen an verschiedenen Organen kommen – unter anderem zu einer Myokarditis, einer Herzmuskelentzündung“, erklärt der Onko-Kardiologe. Entzündungen des Herzens sind besonders kritisch, weil es relativ schnell zu irreparablen Herzschäden kommen kann. „Die Troponinwerte helfen uns, die Schwere der Entzündung und das Risiko für schwerwiegende Verläufe besser abschätzen und im Notfall gegensteuern zu können.“ 

„Eine der häufigsten und schwerwiegendsten Folge der medikamentösen Krebstherapie ist die Herzschwäche. Leider haben wir die Mechanismen, wie diese Therapien das Herz schädigen, noch nicht gut verstanden. Aktuell versuchen wir – unter anderem – herauszufinden: Wer hat denn ein besonders großes Risiko, unter der Therapie eine Herzschwäche zu entwickeln?“, erklärt Prof. Lehmann. „In einer perfekten Welt würde ich mir dann vorstellen, dass die Patientinnen und Patienten kommen, man nimmt ihnen Blut ab, macht eine Anamnese und kann mit einer guten Sicherheit sagen, wie hoch das Risiko ist. Das ist das Ziel dieser Forschung.“

„Wenn Patientinnen und Patienten zu uns in die Klinik kommen, bestimmen wir zuerst die in der Kardiologie etablierten Biomarker: Das sind NT-proBNP und Troponin“, erklärt der Herzspezialist. „Sind diese Biomarker von Anfang an erhöht, haben diese Patientinnen und Patienten in der Regel ein erhöhtes Risiko, eine Toxizität zu entwickeln.“ Das gilt auch für die bekannten Risikofaktoren wie ein höheres Alter, Rauchen, Übergewicht oder Diabetes. Andersherum entwickeln Menschen mit niedrigen Biomarkern und ohne die typischen Herzrisikofaktoren seltener Probleme. „Die Onko-Kardiologie ist eine personalisierte Begleittherapie, bei der man die Erkrankten ganz individuell beobachten und behandeln muss“, sagt Prof. Lehmann. „Man hat sich über Jahrzehnte spezialisiert – Onkologie, Kardiologie, Endokrinologie … Jetzt muss man es schaffen, die Fachbereiche wieder in der Breite zusammenzubekommen, um die Patientinnen und Patienten bestmöglich betreuen zu können.“