Im neusten EP-Fall erläutert Prof. Dr. Christian Sohns die Behandlung der selten auftretenden ‚double fire’-Tachykardie mithilfe einer Katheterablation mit Modulation des ‚slow pathway’ des AV-Knotens mit anschließender Sistierung der double fire-Events.
Von:
Prof. Dr. Christian Sohns
Herz- und Diabeteszentrum NRW
Bad Oeynhausen
22.05.2025
Bildquelle (Bild oben): A to Z – stock.adobe.com
Ein 40-jähriger Patient stellte sich mit rezidivierenden, symptomatischen Palpitationen vor. Diese traten sowohl in Ruhe wie auch unter Belastung auf und sprachen nicht auf eine Behandlung mit Beta-blockers oder Flecainid an. Im Ruhe-EKG zeigte sich Sinusrhythmus mit wenigen supraventrikulären und ventrikulären Extrasystolen. Ein Langzeit-EKG zeigte häufige Episoden von Schmalkomplextachykardien, sowie polymorphe ventrikuläre Extrasystolen.
Abbildung 1. Ruhe-EKG und Holter bei Vorstellung.
Während einer elektrophysiologischen Untersuchung konnte eine duale Leitungseigenschaft des AV-Knotens mit häufigen ‚double fire‘ Events nachgewiesen werden. Hierbei zeigte sich auch, dass die breiten QRS Komplexe – initial als ventrikuläre Extrasystolen interpretiert – ebenfalls durch die ‚double fire‘ Events mit aberranter Überleitung resultierten. Hierbei folgen je zwei His Potentiale und zwei QRS Komplexe auf einen Sinusschlag. Beim aberranten Schlag ist die Amplitude des His-Signals infolge von Katheterinstabilität und variierenden R-R-Intervallen reduziert. Es erfolgte eine Katheterablation mit Modulation des ‚slow pathway‘ des AV-Knotens mit anschließender Sistierung der ‚double fire‘ Events. Langzeit-EKGs nach einem Monat und einem Jahr zeigten weiterhin Sinusrhythmus ohne supraventrikuläre oder ventrikuläre Extraschläge und ohne ein Rezidiv der Schmalkomplextachykardien.
Abbildung 2. Intrakardiale Signale zeigen ein atriales Signal (Sinusrhythmus) gefolgt von zwei His und zwei ventrikulären Signalen (blau und rot).
Dieser Fall beschreibt eine ‚double fire‘ Tachykardie – auch ‚Duale AV-Knoten non-Re-Entry Tachykardie‘ genannt – eine seltene Form einer Tachykardie im Zusammenhang mit einer dualen Leitungseigenschaft des AV-Knotens. Eine duale Leitungseigenschaft des AV-Knotens ist häufig mit einer AV-Knoten Re-entry Tachykardie (AVNRT) assoziiert, wobei es meistens zu einem Re-entry zwischen dem langsamen und schnellen Leitungsweg kommt.1 Bei der ‚double fire‘ Tachykardie kommt es dagegen zu einer anterograden Überleitung eines Vorhofsignals über beide AV Knoten Leitungswege. Aufgrund einer stark verzögerten Überleitung über den slow pathway resultieren bei diesen Patienten zwei aufeinanderfolgende ventrikuläre Antworten.2 Die Überleitung des zweiten Vorhofsignals auf die Ventrikel ist nur dann möglich, wenn die effektive Refraktärzeit des His-Purkinje Systems kürzer ist als das Intervall zwischen der fast und slow pathway Leitung. Aufgrund des relativ kurzen Kopplungsintervalls kann es bei der zweiten ventrikulären Antwort – wie bei unserem Patienten – zu einer aberranten Erregungsausbreitung aufgrund eines Phase 3 Blocks im linken Tawaraschenkel kommen.3
Die elektrophysiologischen Charakteristika der ‚double fire‘ Tachykardie sind ein atriales Signal, welches von zwei His und ventrikulären Komplexen gefolgt wird, und ein konstantes Intervall zwischen His und ventrikulärem Signal. Diese Kriterien helfen bei der Abgrenzung gegenüber Differentialdiagnosen wie junktionalen Extraschlägen oder His-Bundle Ektopie.2 Der Therapieansatz, welcher wie bei der AVNRT Ablation auf der slow pathway Modulation basiert, ist mit einer hohen Erfolgsquote assoziiert.4
Abbildung 3. Ruhe-EKG nach Ablation (slow pathway Modulation).
Die ‚double fire‘ Tachykardie ist eine seltene Differentialdiagnose, welche im Oberflächen-EKG anderen Tachykardien wie Vorhofflimmern oder atrialen Extraschlägen ähnlich erscheinen kann. Die Behandlung besteht in der slow pathway Modulation und ist mit einer hohen Erfolgswahrscheinlichkeit assoziiert.
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